GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Secretaria de Estado de Saúde
Subsecretaria de Planejamento e Desenvolvimento
Centro de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

O presente documento originou-se a partir da Oficina de Planejamento Estratégico realizada em 18 e 25 de agosto de 2000, ocasião em que a Comissão de Controle de Nefrologia e alguns setores da SES se reuniram com o propósito de identificar problemas e elaborar propostas objetivando a melhoria da assistência ao paciente renal crônico em nosso Estado. A Oficina faz parte do processo de Planejamento Estratégico da Secretaria de Estado de Saúde para o período 1999 - 2002, realizado em consonância com o Planejamento Estratégico do Governo do Estado.

Desta forma, constituiu-se um grupo de trabalho para a realização da Oficina, a qual gerou um relatório que, por sua vez, deu origem ao presente documento de Diretrizes para a Atenção ao Renal Crônico no Estado do Rio de Janeiro, aprovado pela CIB em novembro de 2000.

Somos gratos a todos que contribuíram para a formulação deste documento, particularmente ao Dr. Valcler Rangel Fernandes, Subsecretário de Planejamento e Desenvolvimento, representante do Exmº. Secretário de Estado de Saúde, Dr. Gílson Cantarino O’Dwyer, pelo imprescindível apoio político e logístico.

Gostaríamos também de agradecer a preciosa contribuição de Cláudia Regina de Andrade Pereira (CPS/SPD/SES), Maria Lúcia Freitas dos Santos (PACS - PSF/SES) e Wagner de Jesus Martins (NIDE/SPD/SES) na realização da Oficina.

Da mesma forma somos gratos à equipe do CISA, devido ao empenho demonstrado na resolução de problemas - inerentes ao Sistema de Informações como um todo - possibilitando a correção de distorções e a atualização dos dados.

Agradecemos também à Dra. Gulnar Azevedo e Silva Mendonça, do IMS/UERJ, pelas sugestões.

Gostaríamos de render homenagem a Augusto Nunes Barreto, ex-presidente da ARERJ, companheiro de luta, falecido em 01.01.2001.

Os rins são órgãos considerados nobres para o funcionamento do organismo humano, já que a função renal assegura a manutenção da vida através da regulação da composição e do volume dos fluidos orgânicos.

Por mecanismos diversos, a deterioração progressiva e definitiva do tecido renal culmina numa condição denominada Insuficiência Renal Crônica (IRC). Diferentes patologias presentes nas sociedades modernas são capazes de causar IRC. A incidência de Insuficiência Renal Crônica se manifesta com características epidemiológicas distintas em diferentes partes do mundo, variando entre 90 a 200 casos novos/milhão de habitantes/ano. Nas sociedades ocidentais, as causas mais comuns de IRC são a hipertensão arterial, o diabetes e as glomerulonefrites, embora outras causas como infecções, nefrotoxicidade e acidentes peçonhentos sejam importantes causas de IRC, sobretudo nos países subdesenvolvidos.

As terapêuticas de substituição da função renal foram desenvolvidas para oferecer perspectivas de vida aos indivíduos que atingiram estágios avançados de insuficiência renal. As modalidades de tratamento de substituição da função renal incluem a Hemodiálise, a Diálise Peritoneal e o Transplante renal. Todas essas alternativas empregam tecnologias avançadas, de acompanhamento médico com periodicidade obrigatória e de custos elevados. Conseqüentemente, o desenvolvimento estratégico das terapêuticas de substituição da função renal representa um dos maiores problemas de saúde pública da atualidade pois, se não tratada adequadamente, a progressão para o óbito é rápida, o que nos coloca permanentemente diante de uma situação de urgência médica.

No Estado do Rio de Janeiro, os avanços obtidos ultimamente nessas formas de tratamento têm possibilitado um aumento considerável na sobrevida do paciente renal crônico e também de sua qualidade. Contudo, ainda há um longo caminho a percorrer até atingirmos um efetivo controle da doença.

Existem cerca de 6500 pacientes em Terapia Renal Substitutiva em todo o Estado.
Embora esse número seja quase o dobro daquele existente há 3 anos, acreditamos que ainda haja pacientes inadequadamente assistidos, considerando parâmetros internacionais de prevalência. A manutenção de uma assistência adequada exige do Sistema Único de Saúde uma grande capacidade de organização da rede de serviços, desde o Planejamento até o Controle e Avaliação, além de um volume de recursos considerado alto para os nossos padrões, que inclui também a vital dispensação de medicamentos excepcionais.

O efetivo controle da Insuficiência Renal Crônica será alcançado quando conseguirmos implantar no nível da atenção básica programas que interfiram nas doenças que levam a uma perda progressiva dos rins, articulando essas ações com as formas de Terapia Renal Substitutiva existentes. A construção desse sistema vem se dando dentro de um longo processo de discussão e pactuação entre os atores envolvidos com a atenção ao doente renal crônico no Estado.

As mudanças ocorridas no Sistema de Saúde nas últimas duas décadas e, particularmente, a melhoria da qualidade na assistência no que tange à Terapia Renal Substitutiva (TRS) certamente proporcionaram uma importante mudança no perfil demográfico dos pacientes portadores de Doença Renal Crônica no Estado. Infelizmente, a construção da série histórica fica prejudicada pela ausência de um Sistema de Informações capaz de nos fornecer indicadores com nível de confiabilidade desejável. Esse fato nos levou a trabalhar com dados a partir da implantação do Sistema de Autorização de Procedimentos de Alto Custo/Complexidade - APAC (na verdade um subsistema da AIH), ocorrido em Abril de 1997. Cabe ressaltar que as informações existentes se limitam aos pacientes inseridos em alguma modalidade de terapia e incluídos no sistema APAC, excluindo-se, portanto, aqueles em tratamento conservador.

A estrutura etária dos pacientes em TRS (Gráfico 1), apresenta um importante contingente de pessoas a partir dos 40 anos de idade. Congregando todos os pacientes a partir dessa idade, verificamos que somam 78% do total, sendo que mais da metade (55,2%) tem 50 anos ou mais:

Fonte: CISA/SES

Observa-se, contudo, que a maior parte dos pacientes encontra-se entre as idades de 40 e 69 anos (66,2%), o que indica que a doença acomete indivíduos ainda em idade produtiva. É, portanto, necessário que sejam produzidas e implementadas políticas voltadas para o aumento de sobrevida e de melhoria da qualidade desta, sendo imperiosa a articulação com outras políticas governamentais.

O perfil observado acima pode e deve ainda ser transformado. Para isso será preciso uma atuação efetiva no campo preventivo, principalmente em relação à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, que poderá evitar e/ou retardar o aparecimento da Doença Renal Crônica.

A atuação no campo da assistência não só aumentando a oferta de serviços, mas melhorando sua qualidade aponta como conseqüência um provável aumento da sobrevida - medido indiretamente a partir do número absoluto de pacientes (Gráfico 2), cujo crescimento assume um caráter linear. O quadro apresentado traz conseqüências diretas no que tange ao financiamento do sistema, tema que abordaremos adiante.

Fonte: CISA/SES

A distribuição dos pacientes segundo região do Estado (Gráfico 3) apresenta uma distribuição compatível com a distribuição populacional, fato que pode ser resultado da descentralização dos serviços de TRS no Estado.

Fonte: CISA/SES

Um aspecto bastante preocupante é o estado sorológico dos pacientes (Quadro 1). Embora seja um quadro que denote a prevalência de casos e não apenas os casos novos, o número de pacientes soropositivos, principalmente para Hepatite C, torna imprescindível que todas as normas relativas à Biossegurança e Vigilância Epidemiológica sejam rigorosamente cumpridas. Há de se ressaltar os dados referentes à Hepatite C na Baixada Litorânea, discrepantes em relação às demais regiões, o que aponta para uma possível subnotificação.

Quadro 1 - Prevalência (%)* das principais sorologias de pacientes em Terapia Renal Substitutiva, segundo região - Fevereiro 2001.

	HIV	HBsAg	Hep C
B. da I.Grande	-	-	4 (22,2%)
B. Litorânea	1 (O,5%)	1 (O,5%)	-
Centro-Sul	-	2 (1,9%)	16 (14,8%)
M. Paraíba	1 (0,3%)	6 (1,7%)	63 (18%)
Metropolitana	51 (1%)	137 (2,7%)	1459 (29,4%)
Noroeste	2 (1,1%)	2 (1,1%)	47 (25,7%)
Norte	2 (0,6%)	2 (0,6%)	45 (13,2%)
Serrana	1 (0,3%)	2 (0,6%)	32 (10,3%)

^* A percentagem foi calculada em relação à população de cada região.

As modalidades de TRS em que os pacientes estão inseridos podem ser observadas no Gráfico 4, predominando a modalidade de Hemodiálise.

Fonte: CISA/SES

Quando observamos esta mesma distribuição um pouco mais detalhadamente e segundo região do Estado (Gráfico 5), observamos que nas regiões do Médio Paraíba e Norte o CAPD assume um peso diferenciado quando comparado com outras regiões. A região do Médio Paraíba se destaca, apresentando 21,7% em relação ao número total de procedimentos, contra 5,5% da região Metropolitana.

Tal observação nos remete a uma discussão quanto à uniformidade do protocolo de indicação da modalidade recomendada a cada paciente.

Fonte: CISA/SES

A rede de serviços de TRS encontra-se distribuída em todo o Estado, acompanhando a distribuição dos pacientes (Gráfico 6):

Fonte: CISA/SES

No total, são 74 unidades distribuídas em 28 municípios (Quadro 2):

Quadro 2 - Número de Unidades Prestadoras de Serviço em TRS, segundo município - Fevereiro/2001

MUNICÍPIOS	UNIDADES	Nº PAC. P/ MUNICÍPIO
01. ANGRA DOS REIS	1	18
02. BARRA DO PIRAÍ	1	95
03. BARRA MANSA	1	66
04. BELFORD ROXO	1	93
05. B. J. ITABAPOANA	1	26
06. CABO FRIO	1	101
07. CAMPOS	2	233
08. DUQUE DE CAXIAS	3	383
09. ITABORAI	1	82
10. ITAPERUNA	1	87
11. MACAÉ	1	107
12. MAGÉ	1	92
13. NITEROI	7	454
14. NOVA FRIBURGO	2	71
15. NOVA IGUAÇU	3	356
16. PARACAMBI	1	69
17. PARAIBA DO SUL	1	26
18. PETROPOLIS	2	171
19. RIO BONITO	1	103
20. RIO DE JANEIRO	32	2976
21. STO ANTONIO DE PÁDUA	1	70
22. SÃO GONÇALO	2	376
23. SÃO JOÃO DO MERITI	1	139
24. TERESOPOLIS	1	69
25. TRES RIOS	1	50
26. VALENÇA	1	55
27. VASSOURAS	1	32
28. VOLTA REDONDA	2	134
TOTAL	74	6534

Em consonância com as propostas de organização do Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro, que tem como eixo a integração regional, com ações hierarquizadas de forma a constituir uma atenção integral ao indivíduo e à coletividade, propomos as seguintes diretrizes:

O aumento da sobrevida e o conseqüente aumento do número de pacientes, nos coloca um problema difícil de ser equacionado, que é o financiamento. Esse processo deveu-se à incorporação de tecnologia que, se por um lado eleva a qualidade da assistência, por outro eleva o custo do procedimento. Toda essa discussão de custos e disponibilidade de recursos, aparece frente a uma situação em que não financiar significa a perda de vidas.

O volume de recursos dispendido em TRS tem sido considerável (Gráfico 7). Vale ressaltar que esses valores se referem apenas aos procedimentos dialíticos, não incluindo os recursos destinados aos medicamentos de uso contínuo utilizados pelos pacientes .

Fonte: CISA/SES

Os tetos financeiros são revistos regularmente a cada 3 meses, com revisões pontuais mensais. Embora esse procedimento tenha garantido o financiamento dos pacientes incorporados ao sistema, é necessário implantar uma proposta que consiga incorporar pacientes mediante uma programação, pois hoje a grande porta de entrada dos pacientes continua sendo os Serviços de Emergência, onde os pacientes entram, regra geral, descompensados.

Na questão do financiamento, propomos as seguintes diretrizes:

1. Avaliar permanentemente os mecanismos de financiamento da atenção ao paciente renal crônico, estudando e elaborando sugestões de aperfeiçoamento destes sistemas, bem como o encaminhando das propostas aprovadas aos gestores;

2. Participação da CCN na elaboração, acompanhamento e avaliação dos planos orçamentários para a DRC;

3. Possibilitar alterações do teto para TRS de acordo com a necessidade real;

4. Alocação de recursos baseada na taxa de crescimento e na produção apresentada, levando em consideração a regionalização;

5. Incluir os pacientes em tratamento conservador da IRC na APAC para controle e dispensação de medicamentos;

6. Avaliação de mecanismos de financiamento dos hospitais militares aos seus beneficiados;

7. Vincular verba ao paciente;

8. Proposta de metodologia de alocação de recursos financeiros com base em lógica de regionalização (organização de fluxos por intermédio de pactuações entre os gestores) e definição de protocolos.

O transplante renal trouxe uma nova perspectiva ao paciente renal crônico no Estado do Rio de Janeiro. As ações relacionadas ao transplante renal estão sob responsabilidade do Programa RIO TRANSPLANTE.

O Rio Transplante é um programa da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e foi inaugurado no dia 8 de outubro de 1997. Seu principal objetivo é implementar e coordenar o processo de transplantação de órgãos e tecidos no Estado do Rio de Janeiro, envolvendo desde a captação de órgãos e tecidos e a seleção de receptores, até o transplante propriamente dito, obedecendo aos critérios de lista única.

Estas atividades funcionam 24 horas por dia, em regime de plantão, e são realizadas por uma equipe interdisciplinar formada por médicos, enfermeiros, psicólogo e assistente social.

O Rio Transplante coordena e organiza as atividades dos seguintes tipos de transplante: Rim, Fígado, Coração, Pulmão, Rim/Pâncreas, Válvulas Cardíacas, Córnea, Medula Óssea e Tecido Ósseo.

A lista única de candidatos a transplante é organizada por ordem de inscrição segundo o tipo sangüíneo do receptor e o órgão ou tecido a ser transplantado. Cada paciente inscrito para o transplante recebe um número e sua posição na lista pode ser acompanhada a qualquer momento, caracterizando a transparência e o princípio democrático e humanitário desta organização. No caso dos transplantes renais, os critérios de distribuição dos órgãos serão acrescidos, em breve, da compatibilidade HLA, o que trará maior qualidade e sobrevida aos enxertos.

Atualmente, 2098 pacientes¹ constam na Lista de Espera para transplante renal cadavérico no Estado do Rio de Janeiro. Para ingressar na lista, os paciente são encaminhados pelas Clínicas de Diálise para um dos seguintes Centros de Transplante: Hospital Universitário Pedro Ernesto, Hospital Geral de Bonsucesso, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Hospital dos Servidores do Estado e Hospital Universitário Antônio Pedro. Uma vez avaliados e estando aptos clinicamente, é feita a coleta do sangue para realização da tipagem HLA e armazenamento do soro para o crossmatch no Laboratório de Imunogenética do HSE. Após esse processo, os pacientes recebem um número, de acordo com o grupo sangüíneo, fazendo parte da lista única que pode ser acompanhada a qualquer momento.

Atividades Realizadas:

- Atividades de Captação: diariamente são realizados telefonemas para 42 hospitais do Estado do Rio de Janeiro em busca ativa de prováveis doadores. (Rastreamento);

- Identificação e avaliação do provável doador: coleta de informações clínicas e pessoais do provável doador tais como identificação do paciente, confirmação clínica e gráfica de Morte Encefálica, controle hemodinâmico, idade, sexo, causa mortis entre outros. Estes dados, em conjunto com a visitação da equipe ao hospital comunicante e a realização de exames laboratoriais para a identificação dos marcadores virais (HBSag, HCV e HIV), constituem a avaliação clínica e legal do provável doador;

- Abordagem à família: realizada pela equipe após avaliação clínica e legal do paciente e comunicação da Morte Encefálica à família. Esta abordagem é realizada de maneira ética, respeitando as crenças e os desejos de cada família, como recomenda o Conselho Federal de Medicina e a nova Medida Provisória editada em 06 Outubro de 1998 (MP número 1718) da Presidência da República;

- Coordenação e acompanhamento das atividades de extração de órgãos e tecidos: após consentimento da família quanto à doação, a equipe do Rio Transplante entra em contato com as equipes cirúrgicas dos vários tipos de transplante para o início do procedimento de retirada dos órgãos e tecidos, acompanhamento e assessoramento do ato cirúrgico, e a conseqüente preservação dos órgãos;

- Distribuição dos Órgãos e Tecidos: é realizada a distribuição dos órgãos e tecidos de acordo com os critérios de lista única para cada tipo de transplante.

- Acompanhamento da evolução dos transplantes;

- Criação do Corredor de Captação no município do Rio de Janeiro: como estratégia para otimizar a captação de órgãos e tecidos no município do Rio de Janeiro, foi criado um corredor de captação formado por hospitais da rede pública municipal, estadual e federal. O objetivo é implantar a função de coordenador intra-hospitalar de transplante e envidar esforços para a detecção do provável doador, bem como o cumprimento dos critérios de morte encefálica e sua manutenção hemodinâmica;

- Nomeação dos Coordenadores Intra-Hospitalares de Transplante: foi encaminhada em 9 de junho de 2000, pela Secretaria de Estado de Saúde, a lista dos Coordenadores Intra-Hospitalares dos Hospitais de Emergência da rede pública federal, estadual e municipal, totalizando 17 unidades:

O surgimento da sede do Programa Rio Transplante como a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO) do Estado do Rio de Janeiro resultou na organização e desenvolvimento das atividades de captação e transplante, e também no registro e tratamento estatístico dessas atividades como ainda não havia sido organizada.

Atualmente o Rio Transplante possui uma base de dados informatizada que permite avaliar os números de captações, os motivos de recusa, a caracterização das exclusões médicas, a causa mortis de doadores, a eficácia das notificações rastreadas e comunicadas, os hospitais que mais comunicam, entre outros.

Seguindo as normas estabelecidas pelo Sistema Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde, nossos computadores estão conectados via Internet com o Sistema Nacional de Transplante, para envio diário dos dados relativos às atividades de captação e transplante no Estado do Rio de Janeiro.

Os dados apresentados abaixo são parciais em relação ao ano de 2001.

Quadro 3 - Número de Pacientes Novos em Lista de Espera para Transplante Renal Cadavérico 1997-2001

Quadro 4 - Número de Transplante Renais por Tipo de Doador 1997-2001

Quadro 5 - Transplante Renal Cadavérico por Centro de Transplante - 2000

Quadro 6 - Transplante Renal Cadavérico por Centro de Transplante - 1º trimestre de 2001

Quadro 7 - Transplante Renal (Doador Vivo) por Centro de Transplante - 1º bimestre de 2001

Siglas

HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
HGB - Hospital Geral de Bonsucesso
HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto
HUAP - Hospital Universitário Antônio Pedro
HSE - Hospital dos Servidores do Estado
HSVP - Hospital São Vicente de Paulo
HSJA - Hospital São José do Avaí - Itaperuna
Dr. Beda - Campos dos Goytacazes

Como diretrizes relacionadas ao transplante renal, propomos: