DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Microscopia Óptica

O exame histológico mostra cortical renal com sete glomérulos. Todos apresentam o mesmo aspecto caracterizado por aumento de volume das células endoteliais, obstruindo parcialmente as luzes dos capilares glomerulares. As paredes dos capilares têm espessura normal. Os Espaços de Bowman estão livres.

O interstício e os túbulos estão normais. As três arteríolas representadas não apresentam particularidades.

Imunofluorescência

Fragmento renal representado pela cortical com seis glomérulos e duas arteríolas.

Diagnóstico: Imunofluorescência negativa.

Conclusão Diagnóstica: Endoteliose glomerular moderada.

DISCUSSÃO DIAGNÓSTICA

O presente caso clínico se refere a uma paciente jovem, primigesta, que desenvolve um quadrode síndrome nefrótica na 26a semana de gestação, com hipertensão leve/moderada e hiperuricemia. Na evolução, ocorreu espontaneamente uma redução acentuada da proteinúria (<2 g/dia) por volta da 4a semana pós-parto, normalização pressórica e desaparecimento dos edemas. Todos estes eventos são compatíveis com a suspeita diagnóstica de síndrome nefrótica associada à toxemia gravídica, confirmada pelo achado de biópsia renal, que revelou endoteliose glomerular.

A incidência de toxemia varia de 3 a 15% das gestações. As primigestas jovens apresentam maior risco, mas também há incidência aumentada após os 35 anos de idade. Apesar de sua fisiopatologia ser ainda pouco entendida, já se sabe que este processo se inicia em fase precoce da gestação, tendo se observado que, dentre outros fatores, não ocorreria a segunda onda de invasão trofoblastica, responsável pela destruição da camada muscular das artérias espiraladas. Como conseqüência, os vasos permaneceriam obliterados e hiperreativos aos agentes vasopressores. No decorrer da gestação, com necessidade de aumento do fluxo sangüíneo, poderia então ocorrer disfunção placentária. A isquemia placentária pode ser responsável pela liberação de produtos que alteram a função endotelial, levando às alterações características da pré-eclampsia, tais como vasoespasmo, ativação da coagulação e perda de fluido do intravascular.

O diagnostico da toxemia é clinico, e a definição clássica inclui: aparecimento de hipertensão, proteinúria e edema significante. Em algumas pacientes sem diagnostico prévio de hipertensão, o diferencial entre pré-eclampsia e hipertensão crônica pode ser dificultado, tendo em vista a habitual redução da PA que ocorre nos primeiros trimestres da gestação. O sedimento urinário é geralmente normal e a creatinina sérica pode ou não estar um pouco aumentada. A proteinúria tende a aumentar no decorrer da gestação, podendo chegar a níveis nefróticos.

No caso descrito, a paciente apresentou melhora dos níveis pressóricos, apresentando-se normotensa sem anti-hipertensivos no segundo dia pós parto. Na 4a semana pós-parto,a proteinúria de 24 horas estava em 1.1g, a creatinina sérica 0.7mg/dL, albumina 3.4 g/dL, acido úrico 5.5 mg/dl, colesterol 290 mg/dl, tendo ocorrido, portanto uma acentuada melhora do estado nefrótico.

Dados da literatura americana calculam a incidência de síndrome nefrótica em 0.012 a 0.025% das gestações. As causas incluem pré-eclampsia, glomerulonefrites, diabetes, trombose de veia renal e amiloidose. Geralmente a síndrome nefrótica causa poucos problemas, se não esta associada a hipertensão e a alteração da função renal. A queda na albumina sérica pode levar a retenção hídrica. Devido a redução relativa do volume intravascular, a terapia com diurético pode diminuir ainda mais o fluxo sangüíneo placentário e aumentar a tendência a eventos tromboticos. Em algumas ocasiões pode ser necessário o tratamento com corticosteroides, na suspeita de doença glomerular com características de nefropatia de lesões mínimas.

Fisher et al em 1977 revisou 100 biópsias renais associadas a gestação. Dentre estas, 30 pacientes apresentavam proteinúria nefrótica,das quais 23 mostravam lesões características da toxemia, 3 tinham alterações vasculares da hipertensão e 4 apresentavam outras doenças renais. Criscuolo et al em 1989 avaliou 23 pacientes com síndrome nefrótica iniciada na gestação e mostrou que todas evoluiram com normalização da proteinúria em 6 meses.

Lesões glomerulares com esclerose segmentar e focal também são freqüentemente observadas em pacientes com síndrome nefrótica associada a toxemia gravídica. Estas lesões, ao contrário da forma idiopática, habitualmente tem curso benigno e não são progressivas. Como já foi comentado, a proteinúria nefrótica nestes casos se resolve no prazo de 3 a 6 meses, não havendo necessidade da realização da biópsia renal e tampouco do uso de corticosteroides ou imunossupressores.

 

Distribuição dos palpites diagnósticos:

 

Diagnóstico%
Doença de lesões mínimas 8,09
Nefropatia membranosa 9,25
Rim na toxemia gravídica 47,98
Glomeruloesclerose segmentar e focal 26,59
Nefropatia da IgA 8,09

Total:   173