Microscopia Óptica

O exame histológico mostra tecido cortical renal com doze glomérulos. Quatro destes apresentam lesões segmentares, com expansão focal da matriz mesangial, áreas de ruptura das alças capilares e necrose fibrinóide. O restante dos tufos glomerulares mostra apenas proliferação mesangial focal.

O interstício apresenta pequenos focos de fibrose comprometendo cerca de 10% do compartimento. Grande parte dos túbulos está preservada.

Foram representadas duas artérias interlobulares e quatro arteríolas. Os vasos não apresentam alterações.

Imunofluorescência

Fragmento de tecido renal representado pela cortical com sete glomérulos.

Observam-se depósitos granulares mesangiais de Ig A (1+/3+), Ig G (2+/3+), Ig M (2+/3+), fibrinogênio (2+/3+), fatores C3 (2+/3+) e C1q (1+/3+) do complemento.

Conclusão diagnóstica:

Nefrite Lúpica, forma proliferativa focal (Classe III da O.M.S.)

DISCUSSÃO:

A biópsia renal do nosso paciente com hanseníase e síndrome nefrítica revelou o diagnóstico preferencial escolhido pela maioria dos colegas, qual seja a de glomerulonefrite lúpica. Revendo todo o histórico aqui apresentado, poderíamos considerar que este seria o desfecho natural deste caso, no entanto, quando iniciamos o seu acompanhamento, surgiram muitas dúvidas sobre esta intrigante associação.

A hanseníase compreende um amplo espectro de manifestações clínicas e laboratoriais, a depender da resposta imunológica do indivíduo. O paciente do presente caso apresentava a forma virchowiana dimorfa da doença, associado à reação do tipo II. Afora o acometimento dermatológico exuberante, as formas virchowianas podem cursar com alterações em outros órgãos e sistemas, tais como: linfonodos, fígado, baço, medula óssea, sistema músculo-esquelético, gônadas, supra-renais, rins, miocárdio e olhos1. A reação tipo II é determinada pelo depósito de imunocomplexos nos tecidos acometidos pelos infiltrados multibacilares. Geralmente, ocorre após o início do tratamento e caracteriza-se pelo surgimento de sintomas sistêmicos inespecíficos (febre, mal-estar), além de nódulos eritematosos. As lesões podem ser necrotizantes e graves, aumentando o risco de seqüelas neuromusculares. Entretanto, a reação tipo II não se restringe à pele: artrites, glomerulonefrites, linfadenites, agravamento de rinites, hepatites e esplenites, entre outras, podem ocorrer. Laboratorialmente, observamos hipergamaglobulinemia, hipocomplementemia e resultados falso-positivos para auto-anticorpos como fator reumatóide, fator anti-núcleo, anti-cardiolipina (67% em série brasileira2) e VDRL.

Muitas das alterações supra-citadas foram encontradas no presente caso. No entanto, algumas manifestações clínicas e laboratoriais chamavam a atenção:

1) o paciente apresentava serosite, caracterizada tanto por derrame pleural, como por derrame pericárdico, alteração esta não esperada na hanseníase virchowiana pura ou associada a estados reacionais (uma outra possibilidade seria a presença de tuberculose, uma vez que a associação dessa com MH em nosso país não é infreqüente, mas não houve isolamento de tal agente);

2) a ocorrência do segundo episódio de anemia hemolítica, mesmo após a suspensão da dapsona (mesmo considerando que outras drogas do esquema, como clofazimina e rifampicina possam causar anemia hemolítica);

3) a presença de auto-anticorpos extremamente específicos para lúpus (anti-Sm e anti-DNA, principalmente se dupla fita). Em estudo envolvendo 31 pacientes com hanseníase, a pesquisa de auto-anticorpos foi positiva em 20%, 23% e 13% respectivamente para FAN (HEP2), anti-DNA fita simples e anti-histona, mas negativa para auto-anticorpos contra DNA dupla fita, Sm, Ro, La, RNP e proteína P3.

Assim, considerando estes dados, era plausível acreditar que uma outra doença imunológica houvesse surgido durante o curso e tratamento da hanseníase.Em relação às alterações renais que podem ser encontradas na hanseníase, são descritas: 1) a amiloidose, mais comumente encontrada nas formas virchowianas; 2) as glomerulonefrites mediadas por imunocomplexos, compreendendo alterações histológicas como glomerulonefrite proliferativa difusa, proliferativa focal, membrano-proliferativa, glomerulonefrite crônica e mesangial4. Todas estas lesões eventualmente podem se acompanhar de crescentes5. À imunofluorescência, podem ser encontrados depósitos de IgG, IgM, IgA, C3 e fibrina em mesângio e em capilares glomerulares. Um estudo brasileiro envolvendo dados de autópsia não mostrou haver diferença na prevalência de glomerulonefrite entre as formas virchowianas e não-virchowianas4; 3) nefrite intersticial; 4) defeitos de acidificação tubular e concentração urinária5,6.

O paciente em questão apresentou quadro nefrítico caracterizado por hematúria persitente, proteinúria não-nefrótica discreta, hipertensão e perda de função. Observamos também a presença de hipoaldosteronismo hiporreninêmico. Nossas principais hipóteses diagnósticas foram: glomerulonefrite desencadeada por reação tipo II em MH virchowiano (glomerulonefrite pós-infecciosa), forma proliferativa de glomerulonefrite lúpica e nefrite intersticial por droga. Os achados da biópsia foram compatíveis com glomerulonefrite lúpica, dado a imunofluorescência rica, com a presença inclusive de depósitos de C1q (“full-house”). O diagnóstico seria ainda mais preciso se pudéssemos testar a presença de antígenos contra micobactéria no rim, o que não foi realizado. No entanto, o quadro clínico sistêmico também fala a favor do diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, em vigência de hanseníase virchowiana.

Apesar de haver estudos evidenciando as alterações imunológicas e indução de auto-anticorpos na moléstia de Hansen, há poucos casos na literatura descrevendo a coexistência de LES e MH7,8. Essa associação suscita muitas dúvidas em relação aos mecanismos fisiopatológicos envolvidos: será que a mesma alteração imunológica que permite que um indivíduo expresse uma forma virchowiana de MH está associada ao surgimento de lúpus? Ou será que durante a ativação imunológica inespecífica de uma reação tipo II pode ocorrer o surgimento de auto-anticorpos específicos de LES? Devemos chamar o LES, que surge dentro de um contexto de outra doença imunológica, de LES?

Em relação à evolução e ao tratamento do paciente, optamos por utilizar apenas corticoesteróide (pulso 3 dias + prednisona 1 mg/kg). Apesar da ciclofosfamida já ter sido utilizada para o tratamento de MH no passado, esta droga não faz parte do arsenal terapêutico moderno contra a doença. Dado a presença de doença multibacilar e o uso concomitante de outras drogas de potencial tóxico (talidomida, clofazimina e rifampicina), optamos por não iniciar tratamento com ciclofosfamida nesse caso. O paciente encontra-se atualmente no segundo mês de seguimento ambulatorial, em bom estado geral, com melhora parcial da creatinina, mas ainda mantendo hematúria e proteinúria não-nefrótica, associado a hipocomplementemia.

Referências

1) Hanseníase. Margarido-Marchese L, Tedesco-Marchese AJ, Rivitti EA. Em: Tratado de Infectologia. Veronesi R, Focaccia R. Ed. Atheneu 1996, vol. 1, cap. 57, págs. 714-38

2) Antiocardiolipin antibodies in patients with infectious diseases. Santiago MB, Cossermelli W, Tuma MF, et al. Clin Rheumatol, 1989: 8(1): 23-8

3) Comparison between autoantibodies in malaria and leprosy with lupus. Bonfa E, Llovet R, Scheiberg M, et al. Clin Exp Immunol, 1987: 70(3): 529-37

4) Renal lesions in leprosy: a retrospective study of 199 autopsies. Nakayama EE, Ura S, Fleury RN, et al. Am J Kidney Dis, 2001: 38(1): 26-30

5) Chugh KS, Damle PB, Kaur S et al. Renal lesions in leprosy amongst north Indian patients. Postgrad Med L, 1983: 59(697): 707-11

6) Ponce P, Ramos A, Ferreira ML, et al. Renal involvement in leprosy. Nephrol Dial Transplant, 1989: 4(2): 81-4

7) Coexistent leprosy and lupus erythematosus. Posner DI, Guill MA. Cutis, 1987: 39(2): 136-8

8) Lepromatous leprosy complicated with systemic lupus erythematosus. Ohkawa S, Ozaki M, Izumi S. Dermatologica, 1985: 170 (2): 80-3

 
Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Nefrite lúpica 56,25
Microangiopatia trombótica 11,72
Nefropatia da IgA 4,69
Glomerulonefrite aguda pós-infecciosa 12,50
Nefrite intersticial aguda 14,84

Total:   128