Se o Material solicitado não chegar em dez dias, após o envio do Cadastro, por favor, entre em contato pelo telefone (11) 5579.1242
Nome:
Endereço:
Tipo de endereço: Residência Trabalho
Cidade: UF: CEP:
Telefone para contato: (com DDD)
e-mail: (preenchimento obrigatório!)
Profissão:
Instituição/Local de Trabalho:
Entidade de Classe a que pertence: SBN SOBEN outra Qual?
Local sugerido para a realização da campanha:
Estimativa de população a ser contactada pela campanha PREVINA-SE neste local (distribuição de folhetos):
Informe o número de pessoas que irão trabalhar na Campanha:
Quais ações você considera possíveis de implantar: (marque quantas desejar) distribuição de folhetos contato da população com médicos para tirar dúvidas encaminhamento para serviço de saúde de casos com alto fator de risco exames de sangue e urina para a população outras ações. Sugerir:
