andmark Nephrology Highlights a Common Clinical Conundrum: Steroids for IgA Nephropathy

postado 07/06/2019

Autora:  Dra. Karla Cristina Petruccelli Israel


Disciplina de Nefrologia - Faculdade de Medicina / UFAM


Vice-presidente da SBN- Região Norte (2016-2018/2018-2020)


Presidente da SBN - AM


 


Landmark Nephrology Highlights a Common Clinical Conundrum: Steroids for IgA Nephropathy


https://www.renalfellow.org/2019/05/08/landmark-nephrology-highlights-a-common-clinical-conundrum-steroids-for-iga-nephropathy%EF%BB%BF/



Landmark  Nephrology Highlights é uma ferramenta muito interessante, disponível na página do Renal Fellow Network (https://www.renalfellow.org/) que tem por objetivo compilar  estudos que foram marcos no tratamento de doenças comuns na prática nefrológica de uma forma didática, leve e divertida, reunindo numa única página o currículo fundamental dos tópicos escolhidos.


Na edição do mês de Maio de 2019, a nefrologista Diana Mina, do Dallas Renal Group , seqüencia os marcos no tratamento da Nefropatia por IgA (NIgA)  com apresentação proteinúrica e função renal preservada, entidade bastante freqüente no dia-a-dia de nossos ambulatórios.Não foram avaliados estudos que se referissem a pacientes com lesões rapidamente progressivas, nem aqueles que apresentavam a hematúria microscópica como  única manifestação.


As primeiras observações se dirigem aos estudos seminais do bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina -Aldosterona  (SRAA) em nefropatias proteinúricas não diabéticas. O estudo do grupo italiano GISEN (1997)  e o estudo IgACE, publicado por  Coppo e colaboradores em 2007, evidenciaram redução da progressão do dano renal pelo uso de inibidores da Enzima de Conversão, prática que até hoje se constitui num dos pilares da terapêutica da Nefropatia por IgA.


Um dos primeiros trabalhos notáveis sobre a NIgA de apresentação proteinúrica foi publicado por Pozzi em 1999. Neste estudo randomizado, os autores demonstraram que o uso de esteróides (Metil-prednisolona nos meses 1,3 e 5 e prednisona por 6 meses consecutivos) associado às medidas habituais de controle pressórico apresentou melhores resultados em termos de redução de proteinúria e evolução da disfunção renal quando comparado ao tratamento convencional (que á época não envolvia o bloqueio do SRAA), sem efeitos colaterais graves.


Em 2009, Manno e colaboradores compararam a associação de esteróides (Prednisona 1mg/kg)  ao bloqueio do SRAA  com manejo convencional num grupo de 97 indivíduos com NIgA comprovada por biópsia.  Os autores observaram ganhos adicionais do uso dos esteróides em termos de redução de proteinúria quando comparados àqueles que utilizaram apenas Ramipril e à semelhança do estudo de Pozzi, sem efeitos colaterais maiores. Neste mesmo ano, Lv e colaboradores  publicaram estudo similar,desta vez  comparando a associação de prednisona ao uso isolado de  cilazapril, que demonstraram vantagens semelhantes ao estudo de Manno.


Em 2012, Lv conduziu uma metanálise dos trials sobre o tema publicados entre os anos de 1966 e 2011. Os dados favoreceram a terapia combinada , porém indicaram um risco aumentado de efeitos  colaterais da ordem de 55%, ainda que sem incremento no número  de infecções graves. Uma das limitações desta metanálise foi que boa parte dos estudos utilizou esteróides em dose alta por curto período e , em função do período abrangido, nem todos incluíram o bloqueio de SRAA.  Havia, portanto, até àquela data um pensamento comum que favorecia o uso de esteróides no controle da NIgA proteinúrica.


Porém, em 2015, com a publicação do estudo STOPIgA, dúvidas começaram a pairar sobre o uso de terapia combinada. Neste estudo, 337 pacientes foram randomizados para receber terapia convencional com Bloqueio do SRAA ou imunossupressão , que poderia utilizar esteróides (nos pacientes com TFG normal) ou  ciclofosfamida, azatioprina e prednisona (nos que apresentavam déficit funcional).  Desta vez a adição de imunossupressão não melhorou significativamente os resultados e ainda resultou num aumento da incidência de  efeitos colaterais .


Mais recentemente, em 2017, o estudo multicêntrico TESTING comparou o uso de metil-prednisolona oral com placebo, em indivíduos com NIgA  proteinúrica que já estavam recebendo terapia otimizada que incluía bloqueio do SRAA.  O estudo, inicialmente desenhado para recrutar 750 pacientes, teve que ser precocemente interrompido devido à excessiva incidência de efeitos colaterais graves, notadamente infecções. Os dados primários sugeriram ganhos do ponto de vista renal, porém não foram possíveis conclusões definitivas em virtude do encerramento precoce do estudo.


Permanece, portanto, a recomendação de prudência no tratamento destes pacientes e a necessidade de realização de estudos maiores e mais definitivos na determinação da tomada de decisões.


 


Leituras adicionais :


Coppo RPeruzzi LAmore APiccoli ACochat PStone RKirschstein MLinné T.:  IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria.  J Am Soc Neph 2007;18(6):1880-8


Pozzi C ,  Bolasco PGFogazzi GBAndrulli SAltieri PPonticelli CLocatelli F:Corticosteroids in IgA nephropathy: a randomised controlled trial. Lancet  1999 ; 353(9156):883-7


Manno C, Torres D, Rossini M, Pesce F : Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy . N D T  2009; 24 (12):  3694–3701


Lv  J et al. : Combination Therapy of Prednisone and ACE Inhibitor Versus ACE-Inhibitor Therapy Alone in Patients With IgA Nephropathy: A Randomized Controlled Trial . AJKD 2009;  53 (1) : 26 - 32


 Lv J, Neal B,  Ehtesham P.  Ninomiya T,  Woodward M,  Effects of Intensive Blood Pressure Lowering on Cardiovascular and Renal Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis Plos Med 2012,  9(8): e1001293


Rauen T, Eitner F, Fitzner C, Sommerer C et al: Intensive Supportive Care plus Immunosuppression in IgA Nephropathy N Engl J Med 2015; 373:2225-2236


Lv J, Zhang H, Wong MG, Jardine MJ et al: Effect of Oral Methylprednisolone on Clinical Outcomes in Patients With IgA Nephropathy The TESTING Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;  318(5): 432–442.

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