Biópsia Óssea na Prática Nefrológica

postado 28/08/2017

Dr. Fellype Barreto

Dra. Melani Custódio

Introdução


A biópsia óssea é considerada o método “padrão ouro” para a classificação histológica do tipo de doença óssea associada à doença renal crônica (DMO-DRC). É realizada na asa do ilíaco, após o uso da tetraciclina, o que permite uma análise histomorfométrica da parte estrutural e dinâmica do tecido ósseo. Esta análise é feita baseada nos critérios do “turnover”, mineralização e volume ósseo (TMV), que permite classificar a OR em: (i) doença de baixa remodelação, que compreende a doença adinâmica e osteomalácia; e (ii) doença de alta remodelação, que engloba a doença óssea relacionada ao hiperparatireoidismo secundário (HPTS) e a doença mista. Todavia, por ser um exame invasivo, de alto custo e requerer centros especializados para a sua realização, a biópsia óssea não é recomendada como parte da avaliação de rotina na DRC. Além disso, as dosagens dos níveis séricos do paratormônio (PTH) e da fosfatase alcalina (FA) são ferramentas menos invasivas que fazem parte da rotina laboratorial da avaliação do paciente renal crônico, que ajudam a predizer as alterações ósseas e minimizar a necessidade da biópsia.


Apesar das limitações, o nível sérico do PTH é utilizado como marcador da remodelação óssea. Em pacientes dialíticos, níveis de PTH abaixo de 100 pg/mL estão geralmente associados com a presença de doença óssea adinâmica, enquanto níveis acima de 450 pg/mL com HPTS ou doença mista. Apesar disso, o poder preditivo do PTH não é considerado o ideal, particularmente nas situações em que o seu nível situa-se entre aqueles valores quando podem estar associados tanto com histologia óssea normal quanto com qualquer um dos padrões descritos acima.


Indicações de Biópsia Óssea


As principais indicações de biópsia óssea no paciente portador de doença renal crônica são:

  1. Dor óssea persistente.                                                                                                          
  2. Hipercalcemia e/ou hipofosfatemia inexplicadas,
  3. Fratura atraumática.
  4. Discrepância entre fatores bioquímicos que impedem uma interpretação definitiva do diagnóstico para auxiliar na escolha terapêutica.
  5. Suspeita de intoxicação por alumínio e/ou ferro.
  6. Previamente ao uso de bisfosfonatos ou denosumab.

 


Preparo para o procedimento


Para a realização da biopsia óssea, os pacientes devem fazer uso prévio de tetraciclina, que irá se depositar e marcar o tecido ósseo o que torna possível avaliar os parâmetros dinâmicos de formação e mineralização ósseas. O esquema da administração da tetraciclina segue abaixo:


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A biópsia óssea deverá ser realizada de 3 a 5 dias após o término do segundo ciclo de tetraciclina.


Local do procedimento


Pode ser feito em uma sala de pequena cirurgia, ambulatorial. Deve ser feita uma sedação leve com midazolan por via endovenosa ou intramuscular. A biopsia em  pacientes obesos ou que não colaboram, como crianças, pode necessitar ser feita em centro cirúrgico, com a presença do anestesista.


 


Material para realização de Biópsia Óssea


A-) Biópsia:

  • 1 caixa de pequena cirurgia contendo:
  • 1 pinça kelly reta de ponta fina
  • 1 pinça kelly curva
  • 1 pinça dente de rato
  • 1 cuba pequena
  • 1 tesoura reta média
  • 1 porta agulhas
  • 1 frasco fechado (coletor universal) com álcool a 70%
  • 1 jogo de trefina para biópsia óssea
  • 1 furadeira

 


 


Sugestão de material a ser utilizado:

- Trefina: Rochester Bone Biopsy Trephine (www.medicalinnovations.com)

- Furadeira/ parafusadeira DeWALT®, sem fio, 1.2 kg, Bateria 12V Lítio Bivolt Dcd700l


Captura de Tela 2017-08-28 às 18.32.36


 


Técnica de Biópsia óssea

  1. Determinação do local:  A biópsia óssea é realizada na asa do ilíaco. Para a determinação do ponto correto para a obtenção do fragmento, deve-se determinar um ponto na borda da crista ilíaca 2 cm posteriores à espinha ilíaca antero-superior, direita ou esquerda. A partir deste ponto, traça-se uma linha perpendicular de 4 cm cujo final determina o local da biopsia. O procedimento deve ser realizado em direção ao ombro contralateral, formando um ângulo de 900 com a tábua óssea.
  2. Assepsia: feita com, por exemplo, clorexidina alcoólica.
  3. Anestesia local: fazer um botão na pele, em torno de 2 cm, no local definido para a incisão conforme item 1. Em seguida, infiltrar o anestésico ao longo do trajeto da biopsia até a tábua óssea externa, onde injetamos o anestésico em 3 locais, formando um leque. Quando possível, tentamos anestesiar também a tábua óssea interna, entrando 2 cm abaixo e posteriormente à  crista ilíaca.
  4. Incisão da pele: em torno de 2 cm.
  5. Divulsionamento dos planos musculares: utilizar uma pinça kelly reta para fazer um túnel da pele até o periósteo. Divulsionar os planos profundos com delicadeza para evitar sangramentos e nos dois sentidos, cumprimento e largura, para formar o túnel através do qual será inserida a agulha.
  6. Túnel: Quando sentirmos que o túnel está livre, confirmamos com o guia, a primeira peça do jogo de trefina (peça 87410).  Em seguida, acoplamos a trava de segurança ou “camisa” (peça 87420), introduzimos o conjunto no túnel,  fixamos a “camisa” no local escolhido para retirada do fragmento, e retiramos o guia (peça 87410).
  7. Conjunto trefina e furadeira: Acoplamos as peças 87450 com a 87401 e fixamos o conjunto no orifício da furadeira. A seguir, introduzimos a trefina dentro da “camisa”.
  8. Obtenção do fragmento ósseo: a agulha deve entrar na tabua óssea no com a rotacao no sentido horário e transfixar a tabua óssea ate atingir a cortical interna. A trava de segurança impedira que a agulha . Apos atingir a cortical interna, o sentido de rotação deve ser invertido para o anti-horário. A agulha deve então ser tracionada para fora do ilíaco através de um movimento continuo. O fragmento ósseo e retirado de dentro da agulha trefina através da peça 87440.
  9. Fragmento ósseo:  O tamanho do fragmento é varável, dependendo de fatores como gênero e tamanho do paciente. O importante é que esteja íntegro, composto por osso trabecular e duas corticais (interna e externa). O fragmento deve ser conservado em um frasco contendo álcool a 70%.  Importante lembrar que o formol danifica o tecido ósseo e, portanto, não deve ser utilizado como meio de conservação.
  10. Sutura da pele e subcutâneo: geralmente, 3 - 4  pontos são suficientes para fechar a incisão
  11. Curativo: deve ser compressivo, utilizando gaze e micropore.

 


Cuidados após realização de biópsia óssea


As recomendações abaixo devem ser repassadas para o paciente e familiares:

  1. Após a biópsia óssea, o paciente deve ficar de repouso o restante do dia e não realizar tarefas pesadas nos 3 dias seguintes.
  2. O curativo deve ser retirado no banho, 24 h depois do procedimento.
  3. Lavar a ferida com água e sabão e fazer novo curativo ou, simplesmente, colocar um bandaid.
  4. Em caso de dor no local da biópsia, usar analgésicos como Dipirona ou Paracetamol .
  5. Os pacientes em hemodiálise não devem usar heparina na sessão seguinte à biopsia óssea.
  6. Os pontos devem ser retirados com 7 – 10 dias após o procedimento.

 


Complicações da biópsia óssea


As complicações são raras, com incidência de 0.63%, dentre elas: (i) sangramento; (ii) hematoma; (iii) infecção; (iv) lesão de nervo superficial e (v) dor.


Não é necessário o uso de antibioticoterapia profilática de rotina. Antibióticos, como a cefalexina 500 mg VO, de 12/12h, devem ser usados apenas para os casos em que houve manipulação excessiva ou contaminação.


       


Centros que realizam a análise histomorfométrica do tecido ósseo no Brasil.


Laboratório de doença óssea - Universidade de São Paulo – São Paulo - SP


Médica responsável: Dra. Vanda Jorgetti.


Laboratório de doença óssea - Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP.


Médico responsável: Dr. Aluizio Barbosa de Carvalho.


Laboratório PRO – Fundação Pro-Renal – Curitiba – PR.


Médicos responsáveis. Dr. Fellype Barreto e Dra. Carolina Aguiar.


 


Sugestões de Leitura:

  1.  Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). CKD-MDB Work group. Clinical practice 
guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease and bone disorder (CKD-MDB). Kidney Int Suppl. 2009;113:S1-S30.
  2. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters. Kidney Int. 2017 Jul;92(1):26-36.
  3. Sprague SM, Bellorin-Font E, Jorgetti V, Carvalho AB, Malluche HH, Ferreira A, D'Haese PC, Drueke TB, Du H, Manley T, Rojas E, et al. Diagnostic accuracy of bone turnover markers and bone histology in patients with CKD treated by dialysis. Am J Kidney Dis. 2015;67(4):559–66.  
  4. Barreto FC, Lucca LJ; Bone biopsy in chronic kidney disease. J Bras Nefrol. 2011 Apr-Jun;33(2):225-6.
  5. Rao SD, Matkovic V, Duncan H. Transiliac bone biopsy. Complications and diagnostic value. Henry Ford Hosp Med J. 1980;28:112-5.
  6. Catarina C, Alves CM, Frazão JM. The role of bone biopsy for the diagnosis of renal osteodystrophy: a short overview and future perspectives.  J Nephrol (2016) 29:617–626.     
  7. Evenepoel P, D'Haese P, Bacchetta J, Cannata-Andia J, Ferreira A, Haarhaus M, Mazzaferro S, Lafage Proust MH, Salam S, Spasovski G, Cozzolino M; ERA-EDTA Working Group on CKD-MBD. Bone biopsy practice patterns across Europe: the European renal osteodystrophy initiative-a position paper. Nephrol Dial Transplant. 2017 Mar 3. doi: 10.1093/ndt/gfw468. [Epub ahead of print].
  8. Drueke TB,  Massy AZ, Changing bone patterns with progression of chronic kidney disease. Kidney International (2016) 89, 289–302.
  9. Graciolli FG, Neves KR, Barreto F, Barreto DV, Dos Reis LM, Canziani ME, Sabbagh Y, Carvalho AB, Jorgetti V, Elias RM, Schiavi S, Moysés RMA. The complexity of chronic kidney disease-mineral and bone disorder across stages of chronic kidney disease. Kidney Int. 2017 Jun;91(6):1436-1446.
  10. Jorgetti V, dos Reis LM, Ott SM. Ethnic differences in bone and mineral metabolism in healthy people and patients with CKD. Kidney Int. 2014 Jun;85(6):1283-9.
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