Caso 105 – Poliradiculoneuropatia, edema, fenômeno de Raynaud e diminuição da função renal

postado 03/06/2015

Confira as respostas dos autores sobre o diagnóstico do caso.


Relatores: Drs. Marcelo Mazza do Nascimento e Maria Fernanda Soares

Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná


Identificação

Sexo masculino, branco, 49 anos.


História da moléstia atual


A excreção da proteína na urina de 24 mostrou um valor de 478mg, sem evidenciar a presença de proteinuria na fita urinária, porem revelando eritrtocitúria. Um aspirado de medula óssea revelou a presença de plasmocitose peritrabecular sendo que a imunofixação no sangue e urina demonstraram a presença de componentes monoclonais IgA/ cadeia leve lambda. Outros exames laboratoriais apontaram para uma redução dos níveis de testosterona, de tiroxina e elevação dos níveis de TSH e prolactina.


O exame de ultrassonografia mostrou o rim direito com dimensões de 8,7×3,5×2,9 cm com camada cortico-medular com ecogenicidade e espessura normais e rim esquerdo de 12,6×6,3×6,6cm com camada cortico-medular com ecogenicidade e espessura normais, além da presença de hepatoesplenomegalia. O paciente foi submetido à biópsia renal.


Diagnóstico

  1. Qual o diagnóstico mais provável?
  2. Quais achados seriam os mais prováveis de se encontrar na biópsia renal?
  3. Qual o mecanismo fisiopatológicos desta doença?
  4. Qual o tratamento indicado?




Em primeiro lugar queríamos agradecer aos colegas que opinaram e participaram da discussão em nosso Blog. Todos os comentários foram muito pertinentes focalizando o diagnóstico correto e o diferencial. Segue abaixo as nossas respostas ao QUIZ do caso 105.


Qual o diagnóstico mais provável?


Baseado nos exames clínicos e laboratoriais apresentados no caso número 105, o diagnóstico é compatível com a chamada Síndrome de POEMS: A descrição desta síndrome aparece na literatura em 1938, quando um paciente que se apresentou com neuropatia periférica sensitiva/motora, hiperpigmentação de pele, proteína elevada no líquor e plasmacitoma solitário. Em 1980, o acrônimo “POEMS” foi sugerido a partir desta constelação de achados: ((P)olyneuropathy, (O)rganomegaly, (E)ndocrinopaty, (M)onoclonal gammopathy, (S)kin changes): a presença de proliferação monoclonal de células plasmáticas , neuropatia periférica e outros achados como: mieloma osteosclerótico, doença de Castelman (hiperplasia linfonodal angiofolicular), aumento dos níveis séricos de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), organomegalia, endocrinopatia, edema, alterações típicas de pele e papiledema completam a síndrome. Como em outras discrasias das células plasmáticas esta síndrome aparece habitualmente entre a quinta e sexta década de vida com uma leve preponderância nos homens.


O diagnóstico da Síndrome de POEMS deve ser suspeitado em pacientes que se apresentam com neuropatia periférica de origem indeterminada, ascite refratária, edema periférico e organomegalia de origem desconhecida. O diagnóstico requer os achados de polineuropatia e a presença dos outros achados clínicos acima descritos e da identificação de uma proliferação plasmática monoclonal.


Os principais diagnósticos diferenciais são aqueles comentados pelos colegas no Blog: Mieloma Múltiplo; lembrar que a polineuropatia é incomum e quando presente é habitualmente devido à presença de amiloidose. Outro diagnóstico é a Amiloidose Primária (AL),  que é uma desordem das células plasmáticas associada a gamopatia monoclonal com presença de lesões de pele e polineuropatia sendo o diagnóstico feito por biópsia, do tecido envolvido, a qual demonstra a presença de fibras amiloides. Outros diagnósticos a se considerar são: a gamopatia monoclonal indeterminada, macroglobulinemia de Waldenström e crioglobulinemia.


Descrevemos aqui um caso com envolvimento renal. Um relato de 18 casos de pacientes com insuficiência renal aguda e crônica com esta síndrome mostra que as alterações glomerulares são evidenciadas pela presença de proliferação mesangial, espessamento dos capilares glomerulares sendo o achado histopatológico mais comum a presença de glomerulomegalia com edema pronunciado das células endoteliais mesangiais e endarterite em pequenos ramos arteriais que também podem ser encontrados levando a um quadro progressivo de isquemia glomerular.


Quais achado anatomopatológicos encontrados na biopsia renal?


Os achados histopatológicos em pacientes portadores de síndrome POEMS incluem expansão mesangial e reduplicação das membranas basais dos capilares glomerulares (similar à observada na glomerulonefrite membranoproliferativa) glomerulomegalia, lesões mesangiolíticas e lesões de pequenas artérias de aspecto similar a endarterites.


No presente caso, observam-se discreta glomerulomegalia e alargamento mesangial; não há sinais inflamatórios ou esclero-atróficos dignos de nota no compartimento túbulo-intersticial (figura 1).


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Figura 1


Um pequeno ramo arterial demonstrou discreta tumefação endotelial. As figuras 2 e 3 demonstram marcante alargamento da matriz mesangial, irregularidade e duplos contornos em capilares glomerulares. Os espaços subendoteliais mostram discreta expansão multifocal.


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Figura 2


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Figura 3


A microscopia eletrônica não pôde ser realizada nesse caso para descartar a presença de depósitos organizados. Contudo, a pesquisa de amilóide e a microscopia de imunofluorescência foram consistentemente negativas; tais dados, associados aos achados clínicos e laboratoriais permitiram o diagnóstico presuntivo de envolvimento renal pela síndrome POEMS.


As manifestações renais – clínicas e histopatológicas – não fazem parte do acrônimo da síndrome POEMS. Porém, em face de alterações de função renal e quadro histopatológico sugestivo de envolvimento glomerular microangiopático, deve-se levantar esse importante diagnóstico diferencial.


Qual é a fisiopatologia da Síndrome de POEMS?


A fisiopatologia desta síndrome ainda continua desconhecida embora a produção excessiva de algumas citocinas proinflamatórias tais como o fator de crescimento vascular endotelial (vascular endothelial growth factor (VEGF)) o fator de necrose tumoral e a interleucina-6 (IL-6), parecem estar implicadas. A maior produção destas citocinas podem explicar o aumento da permeabilidade das paredes arteriais e dos capilares glomerulares, resultando em hialinose intimal e edema subendotelial. O alargamento do mesângio decorre em virtude da injuria endotelial com extravasamento de plasma para o espaço subendotelial/mesangial evoluindo com um espessamento do capilar glomerular, estreitamento de sua parede e lumens levando a um quadro de insuficiência renal.


Os pacientes frequentemente apresentam níveis séricos mais elevados de interleucina-1ß (IL-1ß), FNT alfa, e interleucina-6 (IL-6) do que pacientes com mieloma múltiplo. Níveis séricos elevados de IL-6 têm sido relatados no líquido pericárdico. Outros autores têm relatado que as células plasmáticas e as plaquetas seriam a fonte principal da produção de VEGF, um potente indutor do aumento da permeabilidade vascular sendo que este marcador pode diminuir naqueles pacientes que respondem a terapia.


Qual o tratamento indicado?


Não há um consenso em relação ao tratamento definido na síndrome de POEMS, nenhum estudo controlado randomizado na literatura está descrito. Em geral a terapia baseia-se em se o paciente apresenta ou não lesões escleróticas ósseas. A Radioterapia é aplicada nesta situação enquanto a terapia para o mieloma múltiplo é empregada para pacientes com doença óssea generalizada. Altas doses de Melfalan com transplante autólogo de medula óssea pode ser considerado para pacientes jovens com lesões osteoescleróticas disseminadas e neuropatia rapidamente progressiva que podem ter algum tipo de resposta em 75 %dos casos.


Diagnóstico Final


Envolvimento Renal em um paciente com síndrome de POEMS.


Literatura recomenda

  1. Nakamoto Y, Imai H, Yasuda T, Wakui H, Miura AB. A spectrum of clinicopathological features of nephropathy associated with POEMS syndrome. Nephrol Dial Transplant 1999;14(10):2370-8.
  2. Rosser GJ, Reitbock PG, Gray MC, Warwicker P. Successful stabilisation of nephropathy in a patient with POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-band, skin changes) syndrome on treatment with mycophenolate and steroids: a case report. J Med Case Rep 2010;4:63.
  3. Rajkumar SV. POEMS syndrome. uptodate.com APR 28, 2014.
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  5. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Kyle RA, Rajkumar SV . Leukemia. 2009;23(1):3.
  6. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, Rajkumar SV, Therneau TM, et al Blood. 2003;101(7):2496.
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