Caso 110 - Confira a resolução do Caso 110 – Hematúria microscópica e nefropatia crônica em paciente feminina, com histórico familiar de hematúria.

postado 11/02/2016

Relatores: Marília Bahiense-Oliveira 1,2, Washington Luiz Conrado Dos-Santos 1, 3.


1- Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, 2- Hospital Ana Nery, 3- Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz. Salvador Bahia.


Identificação:

Sexo feminino, 43 anos, natural e procedente de Ilhéus, BA.


História da moléstia atual:

Foi admitida no Serviço de Nefrologia do Hospital Ana Nery em setembro de 2010, com idade de 39 anos, relato de hematúria microscópica detectada em exame de rotina em 2008. Foi encaminhada ao nefrologista da cidade de origem e, em janeiro de 2009 apresentava creatinina de 1,4mg/dl, hematúria microscópica e proteinúria de 1,67g/24h, FAN, C3 +C4 normais, sorologias para hepatite B, hepatite C e HIV negativas e PA controlada com enalapril de uso irregular; contava edema de MMI naquela época, que melhorou com o tempo. Em março de 2010 creatinina estava em 1,68mg/dl, proteinúria de 1,64g/dia e novamente autoanticorpos e sorologias virais negativas; nunca teve síndrome nefrótica ou hematúria macroscópica. À admissão em 05/09/2010 apresentava PA 130/80mmHg, 67kg, altura 159cm, RCR em 2t sem sopros, pulmões sem RA, abdômen sem visceromegalias, sem edema, sem lesões de pele, sem outros achados articulares ou neurológicos.


Antecedentes:

Negava patologias prévias, negava alergias, tabagismo ou etilismo. Antecedentes familiares: Supunha que a irmã também tinha hematúria microscópica. Realizada busca ativa, que identificou hematúria microscópica na mãe da paciente e em três de seus quatro filhos: na filha de 24 anos (F24a) e nos filhos homens de 20 e 16 anos. O filho de 15 anos não foi testado. A sua neta, filha de F24a, com 7 anos de idade, também apresentava hematúria microscópica. Excetuando-se a paciente, os demais indivíduos são assintomáticos. Não há evidência de diminuição de acuidade auditiva ou alterações oculares em qualquer membro da família. F24a, filha da paciente, apresentava de dezembro de 2010 traços de proteína na urina 1, além da hematúria micro, com creatinina de 0,6mg/dl. Em junho de 2013 no entanto, apenas hematúria micro. Foi biopsiada em outubro de 2014.


Evolução:

Vem em uso de losartana 100mg/dia e bom controle da PA, peso 68kg, sem edemas. Apresentou cinco episódios de ITU tipo cistite (pelo menos dois episódios por E. coli) desde o inicio do seguimento, além de persistente hematúria microscópica, acompanhada de proteinúria no exame de urina. Em novembro de 2011 realizou biópsia renal. Em maio de 2014 médico da cidade de origem prescreveu alopurinol por hiperuricemia (ácido úrico 7,4mg/dl). Em março de 2015 a creatinina era 1,7mg/dl (MDRD~35ml/min), Hb 11,6g/dl, leucograma 7.100 com o diferencial normal, 286 mil plaquetas, Albumina sérica de 3,4g/dl, Glicemia de jejum 94mg/dl.


Exames Complementares:


Capturar


QUESTÕES ORIENTADORAS :


1) Você diria que a avaliação por microscopia eletrônica seria imprescindível para o diagnóstico neste caso? Por quê?

2) Quais os diagnósticos mais prováveis e sua hipótese diagnóstica principal?

3) Qual seria a sua proposta terapêutica para estes casos?


Discussão Final 


Agradecemos a todos os colegas pelos comentários postados na discussão deste caso clínico do Blog Científico da SBN e, neste momento, concluímos seu diagnóstico. As doenças hematúricas hereditárias são um grupo heterogêneo de condições cuja característica comum é a hematúria microscópica que se apresenta desde a infância. A hematúria pode ser um sinal de etiologias muito distintas, que exigem uma anamnese e investigação clínica cuidadosas. Ela pode ser de origem glomerular ou não glomerular (origem prostática, por infecção urinária, neoplasia do trato urinário, nefrolitíase, doença renal policística, mal formações vasculares, formas familiares ou não de calciúria). No diagnóstico diferencial das hematúrias familiares deveremos sempre considerar as seguintes apresentações (1):


a) nefropatia da IgA, embora a maioria dos casos de NIgA não tenha caráter hereditário;

b) mutações dos genes do colágeno IV COL4A3/A4/A5 expressos nas membranas basais glomerulares (MBG) e responsáveis pelas formas mais frequentes de hematúria microscópica, como a Síndrome de Alport (herança recessiva ligada ao X) e doença da membrana basal fina (DMF);

c) mutação do gene FN1 expresso no glomérulo e responsável por uma forma rara de glomerulopatia com depósitos de fibronectina;

d) patologias associadas ao MYH9, herdadas por mutações do gene MYH9 que definem um espectro de macrotrombocitopenias autossômicas dominantes (anomalia de May-Heglin, as síndromes de Fechtner, Sebastian e Epstein);

e) mutações no gene CFHR5, recentemente reconhecido com um regulador da via alternativa do sistema complemento, relacionadas à forma herdada na glomerulopatia do C3.


Embora a detecção das mutações gênicas seja o padrão-ouro para o diagnóstico final de cada família, o estudo genético não está disponível na prática da maioria dos serviços em nosso meio. As variáveis clínicas e laboratoriais são de grande valia para o estabelecimento do diagnóstico na maior parte dos casos. A busca ativa por familiares afetados nos levará a encontrar outros casos, no mais das vezes insuspeitos, por tratar-se de hematúria não visível, detectada apenas se forem feitos exame de urina.


O que nos chamou a atenção na nossa paciente-índice, foi o fato de esta ser do sexo feminino, com hematúria microscópica familiar, perda de função renal importante e uma herança que indica característica autossômica dominante. A biópsia renal não revelou nefropatia da IgA, glomerulopatia do C3, características da glomerulopatia com depósitos de fibronectina e não haviam alterações plaquetárias.


Como bem comentado pelos colegas no Blog, nossa hipótese foi de uma nefropatia associada a mutações nos genes do colágeno IV COL4A3/A4/A5, dentre as mais conhecidas a síndrome de Alport (SA) e doença da membrana basal fina (DMF).


Hematúria glomerular que persista por pelo menos um ano ocorre em cerca de 1% da população e, habitualmente, se correlaciona com a DMF, teria um prognóstico benigno (o que levou ao termo hematúria familiar benigna) e um padrão de herança autossômico dominante. Menos comum é a SA, porém seu diagnóstico seria mais importante porque essa última evolui para a doença renal crônica em estágio final.(2,3)


A síndrome de Alport se caracteriza por hematúria, perda de função renal, perda de audição neurossensorial, alterações oculares (lenticonus, manchas retinianas), uma membrana basal glomerular lamelada com composição anormal do colágeno IV e mutações nos genes COL4A5 ou COL4A3/COL4A4. O colágeno IV, componente essencial da membrana basal glomerular, é composto por uma tripla hélice de cadeias alfa (α3α4α5) codificadas pelos genes supracitados. O gene COL4A5 que codifica a cadeia alfa 5 está localizado no cromossomo X. Tipicamete 85% das famílias com SA apresentam herança ligada ao X com mutação do gene COL4A5. Os homens são os mais gravemente afetados, enquanto que as mulheres, heterozigotas carreadoras da mutação teriam acometimento mais brando, embora já tenha sido descrito um amplo espectro de apresentações clínicas que abrange de hematúria microscópica intermitente até perda progressiva de função renal nas mulheres carreadoras da mutação em heterozigose. (3) A maioria dos demais casos de SA (14%) apresentam herança autossômica recessiva com homozigoto ou um composto de mutações em heterozigose nas duas cópias (in trans) no COL4A3 e COL4A4. Quando ocorre a alteração de uma cadeia alfa do colágeno IV, a construção da tripla hélice de cadeias alfa é alterada, então homens heterozigotos para a mutação do COL4A5 presente no cromossomo X (que causa a síndrome de Alport ligada ao X) têm a forma clínica e prognóstico muito similar aos indivíduos que são homozigotos nas mutações dos COL4A3 e COL4A4 (que causam a síndrome de Alport de herança autossômica recessiva). Mais raras são as descrições de Sìndrome de Alport de herança autossômica dominante, com mutações nos COL4A3/COL4A4, que teriam apresentação clínica mais branda, sem todos os sintomas clássicos da SA presentes. (1,3,4,5)


As mutações heterozigotas no COL4A3 ou COL4A4 levam a diferentes fenótipos e o mais descrito é a chamada “hematúria familiar benigna”, com hematúria microscópica isolada e o padrão anatomopatológico que configura a DMF, asssintomática, que no geral representa um estado de carreador da SA autossômica recessiva. (2) Há relatos de que em 40% das famílias com a DMF, o fenótipo parece seguir essa descrição de mutação, mas no restante há diferenças em penetrância, novas mutações espontâneas, mutações em genes diferentes desconhecidas. Há ainda diversas descrições de DMF associada a outras glomerulopatias (nefropatia da IgA, GESF, doença de lesão mínima, GNMP entre outras)(5). Estudo interessante de Voskarides e colaboradores descreveu uma coorte de pacientes greco-cipriotas, pertencentes a 13 famílias, sem relação documentada, mas sem que se pudesse afastar uma ancestralidade comum, com doença renal de gravidade variada, caracterizada por hematúria microscópica familiar na adolescência e início da idade adulta e DMF na biópsia renal daqueles submetidos a este exame, cuja característca era uma percentagem elevada de indivíduos mais velhos afetados com doença renal crônica estabelecida, em alguns casos em estágio final e glomerulosclerose avançada na biópsia. Nos indivíduos acima de 51 anos, 80% (28/35) desenvolveram doença renal crônica importante ou no seu estágio final, e 46% (16/35) desonvolveram o estágio final da doença renal. A microscopia óptica mostrava GESF, com a imunofluorescência negativa. Das 20 biópsias, 9 também foram estudadas por microscopia eletrônica e em nenhuma delas havia depósitos eletron-densos ou membrana basal lamelada. Havia aumento de matriz mesangial leve a moderado e afilamento da membrana basal glomerular. O termo hematúria familiar benigna não descreveria bem essas famílias com o diagnostico de DMF nos indivíduos mais jovens o que não permitia chamar essa condição de hematuria familiar benigna.(5)


A biópsia renal do nosso caso-índice revelou:


SMS, 41 anos, apresentava à microscopia óptica 18 glomérulos, 12 completamente esclerosados, um com material hialino Azan-positivo intracapilar. Dentre os seis glomérulos remanescentes um apresentava esclerose segmentar, peri-hilar (Figura 2A e 2B), os demais não apresentavam alterações (Figura 2C). Os túbulos apresentavam discreta necrose, dilatação, e atrofia focais. O interstício apresentava focos de fibrose em faixa, discreta inflamação crônica focal e algumas células espumosas. As alterações túbulo-intersticiais crônicas comprometiam cerca de 30% da cortical representada. As artérias interlobulares e arteríolas não apresentavam alterações. O estudo por imunofluorescência de quatro glomérulos, foi negativo para IgA, IgG, IgM, cadeias kappa e lambda, C3, C1q e fibrinogênio. Foi feito o diagnóstico de Glomeruloesclerose Segmentar e Focal. Tendo em vista a história familiar de doença a biópsia foi revista, e estudada por microscopia eletrônica. O estudo de dois glomérulos mostrou podócitos com pedicélios normais intercalados por discretas áreas de desestruturação e alargamento. As membranas basais apresentavam áreas de esclerose com espessura variada, com espessamento e afinamento em múltiplas áreas. A espessura da membrana basal mediu, nas áreas não escleróticas das alças capilares, 222 [201-269] nm (mediana, primeiro e terceiro quartis) com variação de 152 a 317 nm. Os valores de referência da espessura da membrana basal para mulheres adultas é de 315±50 nm ou <250 nm (6). Mesmo levando-se em conta a presença de lesões crônicas que podem interferir com as estimativas feitas sobre a membrana basal glomerular, foi sugerida a possibilidade de tratar-se de uma Doença da Membrana Fina.


A biópsia da filha da paciente, de 24 anos (F24) mostrou, à microscopia óptica 13 glomérulos, um completamente esclerosado. Os outros glomérulos estavam normais ou com raros focos de discreta proliferação endotelial. Os túbulos apresentam raros focos de atrofia. As alterações túbulo-intersticiais crônicas estendiam-se por menos que 5% da cortical representada. Os vasos eram normais. O estudo de três glomérulos por imunofluorescência, foi negativa para IgA, IgG, IgM, cadeias kappa e lambda, C3, C1q e fibrinogênio. Ao exame de um glomérulo por microscopia eletrônica, mostrou podócitos normais e membranas basais com extensas áreas de adelgaçamento. A espessura da membrana basal foi de 224 [199-227] nm com variação de 177 a 306 nm. Foi feito o diagnóstico de Alterações Glomerulares Mínimas e sugerido a possibilidade de tratar-se de Doença da Membrana Fina.


Estes dois casos chamam a atenção para importância e limitações de vários aspectos do diagnóstico em nefrologia. O diagnóstico requer o exame por microscopia eletrônica, para a avaliação da membrana basal glmerular em especial, mas ainda com base em parâmetros que carecem de definição adequada (7). Apesar das publicações referentes a estimativas da espessura normal da membrana basal glomerular e sua variação etária e influenciada por condições patológicas como hipertensão diabetes mellitus etc., é sugerido que cada serviço de nefropatologia tenha seus próprios valores de referência, o que constitui um empreendimento laborioso. O estudo imunoistoquímico das cadeias de colágeno potencialmente envolvidas nas enfermidades renais hereditárias podem ser de ajuda na complementação diagnóstica dessas condições. É preciso ter em mente, contudo que um resultado normal no estudo por imunoistoquímica não exclui mutações dessas cadeias como determinante dessas glomerulopatias. Dessa forma o estudo genético constitui o padrão ouro para diagnóstico (7). Contudo, o estudo genético ainda se apresenta ainda pouco custo-efetivo. Os genes que codificam a cadeias do colágeno tipo IV envolvidas nas doenças glomerulares hereditárias têm extensões consideráveis codificadas em 52 exons, cadeia α3, 48 exons, cadeia α4 e 53 exons, cadeia α5 (1). Alia-se a isso uma variedade de mutações e modificadores genéticos associados a lesões assintomáticas e de curso benigno ou diferentes padrões de enfermidade. Esta condição torna o sequenciamento em busca de mutações ainda um desafio que deverá ser minimizado pela disseminação de recursos para sequenciamento em massa.


É preciso frisar que, como muitos padrões anatomopatológicos de lesões glomerulares a Glomeruloesclerose segmentar e focal e a presença de membrana fina não constituem marcadores de enfermidades específicas. Como estamos acostumados a considerar, a GESF constitui um conjunto de lesões relacionadas que podem surgir no curso de várias enfermidades, muitas das quais de origem hereditária.(8) Membrana basal glomerular fina também está associada a uma variedade de doenças hematúricas de caráter progressivo e não progressivo. Por exemplo, estima-se que 35–50% dos pacientes com Nefropatia da IgA tenham anormalidades de membrana, sendo a membrana fina a lesão mais frequente (1). Dessa forma, uma abordagem clínica (incluindo história familiar sistemática) e morfológica adequada aliada recursos moleculares devem constituir-se rotinas para o diagnóstico etiológico de glomerulopatias.


Infelizmente não contamos com o estudo genético desta família, mas diante dos aspectos epidemiológico e anatomo-clínico, o caso desta paciente nos parece secundário a uma nefropatia hereditária associada a mutações nos genes COL4A3/COL4A4, de herança autossômica dominante. Não se pode afirmar que a perda de função renal que ela apresenta reflita uma sindrome de Alport de herança autossômica dominante (rara), com sintomatologia mais leve ou uma doença de membrana basal fina com um prognóstico diferente do esperado. Não temos biópsia de todos os membros da família afetados, mas os dois exames anatomopatológicos, em especial o da filha (F24) com hematúria microscópica, sem proteinúria importante e com função renal normal revelaram um quadro compatível com DMF. Os demais membros da família (incluindo mais velhos do que a paciente-indice) não apresentaram evidência de perda de função renal até o momento. A nossa hipótese é que seja esta uma família portadora de uma mutação de herança autossômica dominante que resulte em DMF e, na paciente em questão, tenha ocorrido algum evento agressor (que gerasse outra lesão) ou uma outra mutação associada que tenha desencadeado esclerose glomerular e perda de função renal.


No que se refere ao tratamento, as diretrizes para o manejo dos pacientes com SA e DMF recomendam, no caso de SA ligada ao X, o uso do IECA ( ou mesmo BRA/inibidores da aldosterona) como estratégia para diminuir a proteinúria. É possível que o uso do IECA  lentifique a progressão da doença renal mesmo em indivíduos que ainda não apresentam proteinuria. Nas mulheres heterozigotas que carregam a mutação no cromossomo X, parece haver benefício tambem do uso do IECA naqueles casos nos quais há hipertensão e proteinúria. Ainda não há recomendação para o uso do IECA antes do aparecimento da proteinúria. Nos casos de DMF, a recomendação é do uso do IECA nos casos com marcadores de mau prognóstico (hipertensão, proteinuria e disfunção renal).(²)


REFERÊNCIAS :

1. Deltas C, Pierides A, Voskarides K. Molecular genetics of familial hematuric diseases. Nephrol Dial Transplant 2013; 28:2946-2960

2. Savige J, Gregory M, Gross O, Kashtan C, Ding J, Flinter F. Expert guidelines for the management of Alport syndrome and thin basement nephropathy. J Am Soc Nephrol 2013; 24:364-375.

3. Kruegel J, Rubei D, Gross O. Alport syndrome – insights from basic and clinical research. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 170-178.

4. Jefferson JA, Lemmink HH, Hughes AE, Hill CM, Smeets HJM, Doherty CC, Maxwell AP. Autossomal dominan Alport syndrome inked to the type IV collage α3 and α4 genes (COL4A3 and COL4A4). Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1595-1599.

5. COL4A3/COL4A4 mutations producing focal segmental glomerulosclerosis and renal failure in thin basemen membrane nephropathy. Voskarides K, Damianou L, Neocleous V, Zouvani I, Christodoulidou S at al. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 3004-3016.

6. Churg J, Bernstein J, Glassock RJ. 1995. Renal disease: classification and atlas of glomerular diseases, 2 Edition. Igaku-Shoin, New York, 541p.

7. Jennette JC, Olson JL, Silva FG, D’Agati VD. 2015. Hepsinstall´s Patology of the Kidney, 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.

8. D’Agati V. Patologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003; 23: 117-134.


Marília Bahiense-Oliveira e Washington LC Dos-Santos . Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Hospital Ana Nery, e Centro de Pesquisa Gonçalo Moniz, Fundação Oswaldo Cruz, Salvador, Bahia.


 


Bahiense-Oliveira &amp; dos-Santos 2016 - Fig 01Figura esquemática da constituição da membrana basal glomerular, realçando o papel preponderante do colágeno tipo IV e as mutações envolvidas nas alterações hereditárias da membrana basal glomerular. O colágeno tipo IV é formado por seis cadeias polipeptídicas alfa distintas (alfa1–alfa6). As cadeias alfa contém três domínios um globular (7S) um domínio em tripla hélice globular (NC)-1.


Bahiense-Oliveira &amp; dos-Santos 2016 - Fig 02Biópsia renal de paciente SMS: A e B – glomérulo com esclerose segmentar em região peri-hilar. C – Glomérulo normal, túbulos com atrofia ou discreta dilatação. (A – hematoxilina-eosina; B – picro sírio; C – PAS). 


Bahiense-Oliveira &amp; dos-Santos 2016 - Fig 03Biópsia renal de paciente SMS: A - glomérulo com podócitos apresentando discretas áreas de alargamento e desestruturação dos pedicélios. Focos de esclerose glomerular e membranas basais com espessura variada. B e C – exemplos de estimativas da espessura das membranas basais glomerulares (210 nm nos dois segmentos). Tabela com valores das estimativas da espessura da membrana basal glomerular em nove (X1-X9) segmentos distintos. (Em vermelho, média e mediana respectivamente. Q1 e Q2 representam os primeiro e terceiro quartis).


Bahiense-Oliveira &amp; dos-Santos 2016 - Fig 04Biópsia renal filha da paciente (F24): A – glomérulos normais ou com esclerose global. b – glomérulo normal, túbulos com atrofia ou discreta dilatação. (A e B hematoxilina-eosina. 


Bahiense-Oliveira &amp; dos-Santos 2016 - Fig 05Biópsia renal da filha da paciente (F24): A e B - glomérulo com podócitos normais, apresentando afinamento das membranas basais capilares. B– Exemplo de estimativas da espessura da membrana basal glomerular (177 nm). Tabela com valores das estimativas da espessura da membrana basal glomerular em nove (X1-X9) segmentos distintos. (Em vermelho, média e mediana respectivamente. Q1 e Q2 representam os primeiro e terceiro quartis).

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