Caso 112 - Insuficiência renal em paciente com endocardite

postado 19/04/2016

Relator : Dr. Thiago Lacerda Ataides


Comitê de Jovens Nefrologistas da SBN e Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO


Agradecimentos pela colaboração ao Dr. Mauri Felix de Sousa e Dra. Thalita Matos, Universidade Federal de Goiás.


Identificação :


Sexo feminino, 44 anos, natural e procedente de Goiânia-GO.


História da Moléstia Atual :


Admitida em serviço médico de emergência no dia 24.04.2015, com quadro de desconforto respiratório progressivo há cerca de dois meses, evoluindo com ortopneia e dispneia paroxística noturna. Simultaneamente, apresentou quadro de anasarca e redução de volume urinário, com hematúria ocasional. Foi informada da alteração importante de função renal e necessidade de hemodiálise. Transferida para o Hospital das Clínicas de Goiânia em 02.05.2015, já em terapia renal substitutiva, para elucidação diagnóstica. Durante a investigação clínica, foi relatado quadro de febre intermitente por tempo indeterminado.


Antecedentes :


A paciente era previamente hígida, sem antecedentes de hipertensão arterial ou diabetes. Negava infecções urinárias prévias. Sem relato de uso prévio de anti-inflamatórios não hormonais ou medicamentos de uso contínuo. Relato de 6 gestações, com 4 partos e 2 abortamentos.  Pais hipertensos, irmãos e filhas saudáveis. Entre os hábitos de vida, referia ser sedentária, ex-tabagista, negava uso de álcool e relatava relações sexuais sem uso de preservativo.


Exame Físico :


Ao exame físico,  encontrava-se  edemaciada +++, dispnéica aos esforços, normotensa, francamente descorada, com crepitações nas bases pulmonares,  sopro cardíaco em foco tricúspide, hepatoesplenomegalia discreta e  presença de púrpura de membros inferiores.


Exames Complementares:


No momento da admissão (24/04/2015), os exames laboratoriais da pacientes mostravam elevação importante de escórias nitrogenadas (ureia 179 mg/dL e creatinina 8.3 mg/dL), hipocalemia discreta (potássio sérico 3.3 mEq/L), anemia (hemoglobina 5.5 g/dL) e plaquetopenia (plaquetas 117.000/mm³), com sedimento urinário apresentando leucocitúria (78.000 leucócitos/mL), hematúria (900.000 hemácias/mL) e proteinúria 2+/4+. No dia 02/05/2015, a bicitopenia se mantinha, com hemoglobina 9.2g/dL e plaquetas de 91.000/mm³. As escórias nitrogenadas caíram em decorrência da terapia renal substitutiva (ureia 58 mg/dL e creatinina 4.2 mg/dL). Além disso, foram detectadas albumina sérica 2.3 g/dL, DHL 364 UI/L, presença de teste de Coombs direto positivo, contagem de reticulócitos de 2.4%, bilirrubinas normais. Foi coletado novo EAS em 03/05/2015, que continuava com sedimento bastante alterado, com proteinúria maciça (4+/4+), hematúria e leucocitúria. Urocultura coletada em 03/05/2015 identificou Escherichia coli ESBL e hemoculturas foram negativas. A investigação de doenças glomerulares (maio/2015) trazia C3 e C4 consumidos, FAN negativo, anti-DNA negativo, anti-ENA negativo, pesquisa de ANCA negativa, pesquisa de crioglobulinas negativa, anticoagulante lúpico e anticardiolipina negativos, fator reumatoide elevado, sorologias para vírus C, vírus B e HIV negativas e VDRL e FT-ABS positivos. Os exames de 16/05/2015 mostravam manutenção da azotemia (ureia 212 mg/dL e creatinina 5.1 mg/dL), persistência da anemia (hemoglobina 8.9 mg/dL) e melhora da plaquetopenia (plaquetas 172.000/mm³). Eletroforese de hemoglobinas e coagulograma de 16/05/2015 eram normais.


Tomografia de abdome total (26.04.2015): ascite, derrames pleural e pericárdico, edema de parede abdominal, rins de tamanho normal, hepatoesplenomegalia e ausência de adenomegalias.


RX de tórax (02.05.2015): padrão de congestão pulmonar e aumento de área cardíaca


USG aparelho urinário (08.05.2015): rins de tamanho normal, sem litíase urinária ou hidronefrose


Ecocardiograma transtorácico: (07.05.2015): fração de ejeção diminuída (43%), com massa móvel aderida a folheto de valva tricúspide e hipertensão pulmonar importante (PSAP 110)


Ecocardiograma transesofágico (19.05.2015): fração de ejeção normal (65%), com comunicação interventricular e massa móvel em valva tricúspide (15x8 mm)


Em resumo : mulher com 44 anos com quadro de anasarca, alteração importante da função renal, sedimento urinário ativo, anemia hemolítica, plaquetopenia, consumo de complemento, VDRL positivo, sopro cardíaco com massa móvel em valva tricúspide e duas perdas gestacionais prévias.


Questões orientadoras :

  • Quais são suas hipóteses diagnósticas para o quadro renal desta paciente ?
  • Quais seriam suas condutas ?

 

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