Caso Clínico 124

postado 26/08/2019

CASO CLÍNICO 124


Relatores:


Dra. Edna Regina Silva Pereira,


Dra. Vitalina de Souza Barbosa, e


Dr. Lucas Vianna de. Assis.


Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás


 


IDENTIFICAÇÃO


Sexo masculino,  53 anos, pardo, natural de Tuntum no Maranhão, procedente de Cavalcante - Goías, motorista de ambulância.


HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL


O paciente foi admitido no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) em 26/06/2017 pelo Serviço de Reumatologia por ser portador de artrite psoriatica e apresentar piora da função renal detectada em consulta ambulatotial. Exames mostravam elevação da creatinina sérica de 1,1mg/dL em 22/05/2017 para 2,5 mg/dL em 26/06/2017. Referia esta apresentando edema progressivo de face, mãos e membros inferiores e concomitante redução do volume urinário há um mês antes da internação. Referia urina espumosa e negava hematuria macroscópica.


ANTECEDENTES


Tem diagnóstico de psoríase cutânea desde 1997 e artrite psoriática grave com deformidades (dedos em botoeira e pescoço de cisne), em acompanhamento no Serviço de Reumatologia desde 2007. Fez tratamento com prednisona, metrotrexate, anti-inlamatórios não hormonais, alem do uso de etanercepte por 3 meses em 2008, leflunomida de 2008-2016 e adalimumabe de agosto/2016 a fevereiro/2017. É portador de hipertensão arterial (diagnóstico em 2006), dupla lesão aórtica e osteonecrose de cabeça de fêmur bilateral (relacionada a corticoide sistêmico). Negava diabetes mellitus, surdez e história de doença renal na família.


EXAME FÍSICO


Paciente em anasarca (edema de face e membros inferiores +++/4) peso 73 Kg (usual 66 Kg). PA 150/100 mmHg. Bulhas rítmicas sem sopros, pulmões livres, abdômen flácido e indolor, sem visceromegalias e sem ascite.


 


 


EXAMES COMPLEMENTARES


Exames laboratoriais na admissão: creatinina sérica 2,5 mg/dL. Exame de urina tipo1  com hematúria, leucocitúria, proteinúria 4+ e cilindros granulosos. Urocultura negativo. Hemoglobina 10,2 g/dL, leucócitos  6.390 (diferencial normal), plaquetas 258.000; proteinúria de 24h 8,19 g, albumina sérica 1,5 g/dL, colesterol total 236 mg/dL, LDL colesterol 169 mg/dL, triglicérides 180 mg/dL; Fração C3 do complemento 28,8 mg/dL (VR 90-180), Fração C4 do complemento 4,8 (VR 10-40), FAN 1/640 nuclear homogêneo; anti-Ro reagente (30/06/17);  ANCA-P e ANCA-C negativos, anti-La/Sm/RNP/DNA - negativos, anticoagulante lúpico, anti-cardiolipina negativos, VDRL, sorologias HIV e HCV negativos; sorologias para HBV (anti-HBc total e anti-HBs reagentes, anti-HBc IgM e HBsAg não-reagentes).


Ultrassonografia de rins e vias urinárias (26/06/17): rim direito 11,7 cm, rim esquerdo 11,5 cm, parênquima normal.


EVOLUÇÃO


Evoluiu com oligúria (volume urinário < 500 ml/24h) desde 01/07/2017, creatinina sérica 4,8 mg/dL. Iniciado hemodiálise em 03/07/2019. Recebeu pulsoterapia com metilprednisolona EV por 3 dias e ciclofosfamida 850 mg EV. Biópsia renal realizada em 12/07/2017.


QUESTÃO ORIENTADORA


Quais suas hipóteses diagnósticas?

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