Departamento de Hipertensão opina sobre metas pressóricas na DRC

postado 26/03/2019

Blood Pressure Goals in Patients with Chronic


Kidney Disease: A Review of Evidence and Guidelines


Alex R. Chang, Meghan Lóser, Rakesh Malhotra and Lawrence J. Appel


Clin J Am Soc Nephrol 2019, 14 (1): 161-169.


DOI: https://cjasn.asnjournals.org/content/14/1/161


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Autor: Rogério Baumgratz de Paula


Membro do Departamento de Hipertensão da SBN


 


Na presente revisão os autores discutem questões centrais do tratamento da hipertensão arterial (HA) em pacientes com doença renal crônica (DRC), particularmente no que diz respeito à prática clínica da aferição pressórica, aos resultados de estudos que compararam metas de pressão arterial (PA) estritas com metas mais liberais e às principais diretrizes para o tratamento da HA em pacientes com DRC.


 


Diretrizes de Hipertensão


A revisão tem início com a discussão da definição de HA segundo as principais diretrizes, desde a publicação do Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High BP (JNC-I) (1977), que preconizava o início do tratamento com pressão arterial média (PAM) superior a 105 mmHg (aproximadamente 140 x 90 mmHg), passando pelo JOINT-V que enfatizava a importância da estratificação de risco cardiovascular e pelo JOINT VI, que sugeria meta pressórica inferior a 130 x 85 mmHg para DRC não acompanhada de proteinúria, e de 125 x 75 mmHg para pacientes proteinúricos.


Os autores evoluem na linha do tempo, chegando à década seguinte, em 2012, quando as diretrizes do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomendaram PA < 130 x 80 mmHg para pacientes com relação albumina/creatinina > 30 mg albumina/ g creatinina. Por outro lado, as diretrizes da Sociedade Europeia de Hipertensão / Sociedade Europeia de Cardiologia guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)
(2013) bem como a última diretriz americana (Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) (2014) recomendavam meta pressórica < 140 x 90 mmHg, independente da presença de proteinúria.


Em 2015, foi publicado o estudo Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT),  interrompido precocemente devido à redução de 25% de eventos cardiovasculares e de 27% na mortalidade em indivíduos de alto risco cardiovascular, com um percentual significativo de renais crônicos, tratados para a obtenção de meta de PA sistólica (PAS) inferior a 120 mmHg.


Subsequentemente as diretrizes da American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines redefiniram hipertensão como PA> 130 x 80 mmHg, ou seja, a meta pressórica passava a ser < 130 x 80 mmHg. O racional para a escolha de PAS < 130 mmHg ao invés de PAS < 120 mmHg, conforme sugerido pelo estudo SPRINT, advém da preocupação com a extrapolação desse estudo para a população geral devido a utilização de método automático para avaliação pressórica, frequentemente sem a presença do médico, fator que exclui o efeito do avental branco.


Finalmente, em 2018, as diretrizes da ESH/ESC (2018) recomendaram meta pressórica inferior a 130-139 x 70-79 mmHg para pacientes com DRC.


Na figura 1, na qual são delineadas as mudanças de definição de hipertensão arterial ao longo do tempo. Na parte superior da linha do tempo estão listados os principais ensaios realizados entre 1960 e 2018 e na parte inferior, as diretrizes e as definições de hipertensão arterial nesse mesmo período.



Técnicas de aferição da pressão arterial


Em segundo lugar discutem-se os métodos para aferição da pressão arterial, desde as medidas tradicionais da PA até aos monitores automáticos para aferição da PA em consultório, medida residencial da PA (MRPA) e para monitorização ambulatorial da PA (MAPA). Após a apresentação de dados da literatura relativos a essas novas técnicas, os autores sumarizam da seguinte forma: medidas automatizadas em consultório reduzem o efeito do avental branco e se correlacionam melhor com risco cardiovascular e renal quando comparadas a medidas tradicionais. Assim, se almejamos metas pressóricas mais baixas, é prudente o uso de monitores automáticos, apesar da necessidade de se resenhar cuidadosamente o fluxo de trabalho com a utilização dessas técnicas. Os autores apontam que em países como o Canadá, 43% dos médicos da atenção primária à saúde, já estão utilizando monitores automáticos para o rastreio de HA, conforme sugerido pelas diretrizes daquele país.


 


Opinião pessoal


Existe, portanto, tendência de que gradativamente a aferição da pressão arterial pelo método tradicional seja substituída por técnicas automatizadas. Contudo, vale lembrar o impacto financeiro secundário à implementação desse método.


 


Quais as evidências para a recomendação de metas pressóricas mais rigorosas?


O terceiro e último tópico, avalia as evidências em favor de metas pressóricas intensivas em DRC. Neste sentido, existem 3 ensaios relevantes desenhados especificamente para a avaliação do controle pressórico em desfechos renais, o Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), o African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) e o Ramipril Efficacy in Nephropathy trial 2 (REIN-2), nenhum dos quais tinha poder estatístico suficiente para detectar diferenças em desfechos cardiovasculares.


Além desses, os autores argumentam que em uma metanálise de 18 estudos randomizados e controlados, a redução intensiva da PA diminuiu o risco de morte em 14%, porém a heterogeneidade dos desenhos desses estudos não permitiu a sugestão de metas pressóricas (Table 1 do artigo).


A seguir discutem-se suscintamente os estudos supracitados seguida da apresentação de suas conclusões.


No MDRD, foram avaliados 840 adultos não diabéticos randomizados para meta de PAM < 72 mmHg (aproximadamente 125 x 75 mmHg) e meta standard, PAM de 102-107 mmHg (aproximadamente 135 x 85 mmHg – 140 x 90 mmHg). Os resultados não mostraram diferenças em desfechos renais (ritmo de filtração glomerular estimado, RFGe) quando comparadas as 2 metas propostas. Contudo, em pacientes com proteinúria superior a 1 g/dia, metas pressóricas inferiores a 125 x 75 mmHg se associaram a retardo de progressão da DRC. A este estudo se seguiram o AASK (2002) e o REIN-2 (2005), cujas análises primárias não mostraram benefícios com a redução da PA para valores abaixo de 130 x 80 mmHg. No AASK foram avaliados pacientes com DRC (RFGe médio de 46 ml/min/1,73m2) secundária à nefropatia hipertensiva, acompanhados em uma fase principal, seguida de uma fase de longo prazo. Novamente os resultados entre metas estritas e tradicionais não mostraram diferenças em desfechos renais (duplicação da creatinina). No entanto, na fase de longo prazo, pacientes que ao início do estudo tinham relação proteína/creatina urinária > 0,22, apresentaram menor risco de progressão da DRC.


Quando analisados em conjunto, o MDRD e o AASK apresentaram tendência a menor perda de função renal em pacientes tratados para metas pressóricas inferiores.


Finalmente, nos últimos anos 2 estudos impactantes, o ACCORD e o SPRINT, que incluíram um número representativo de indivíduos com DRC, compararam metas pressóricas reduzidas e eventos cardiovasculares.


O estudo Action to Control Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes (ACCORD), incluiu apenas diabéticos tipo 2 (n=4733), sendo 1325 com DRC estágios 1-2 e 401 com DRC estágio 3, randomizados para níveis de PAS alvo < 120 mmHg versus 140 mmHg. Os desfechos primários foram infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou morte cardiovascular não foram diferentes entre os 2 grupos avaliados.


O SPRINT, que incluiu 9361 pacientes não diabéticos, dos quais 2646 com DRC. A despeito da redução de desfechos cardiovasculares primários ter sido semelhante nos grupos com e sem DRC, não se observou redução no desfecho renal composto, definido pela diminuição do RFGe em 50% ou mais, necessidade de terapia renal substitutiva e/ou desenvolvimento de albuminúria em pacientes com DRC tratados intensivamente. Além desses, um dado relevante, foi a maior progressão para RFGe < 60 mL/min com queda de pelo menos 30% do RFGe no grupo sem DRC submetido a tratamento intensivo, ou seja, houve aumento de risco de casos incidentes de DRC.  Por fim os autores expressam preocupação com a redução intensiva da PA na indução de alterações eletrolíticas (hipopotassemia e hiponatremia), hipotensão arterial e injúria renal aguda.


 


Conclusões:


Com base nas evidências atuais a meta pressórica < 130 x 80 mmHg parece razoável e se associa redução do risco de morte;


Redução pressórica intensiva pode se associar a riscos de alterações eletrolíticas e da hemodinâmica renal;


Pacientes proteinúricos podem se beneficiar de redução intensiva da PA mas requerem a avaliação e manejo de comorbidades além de rigorosa monitorização de eventos adversos.


 


Opinião pessoal


Face ao exposto, até o surgimento de novos ensaios, consideramos precoce a proposição de metas pressóricas estritas para pacientes com DRC de etiologia diabética ou não. Metas inferiores podem ser consideradas para pacientes com proteinúria, desde que haja monitorização cuidadosa de eventos adversos e compartilhamento da decisão de tratamento entre médico e pacientes.


 

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