Gradiente do potássio sérico / dialisado como fator de risco de morte súbita nos pacientes em hemodiálise.

postado 16/01/2018

A morte súbita (MS) representa cerca de 1/4 dos óbitos dos pacientes em hemodiálise (HD) (Figura 1). A MS parece ter uma distribuição bimodal ou seja; dentro das 12 horas do início da HD e nas horas precedendo o procedimento (após 2 dias de intervalo interdialítico -segunda e terça feira).


 


Figura 1: causas de óbito pacientes em HD - USRDS 2014


figura 1


Pun e cols (1)) já demonstraram (Figura 2) que a MS obedece uma curva em U relacionada aos níveis de potássio. O risco parece ser mais baixo para indivíduos com K predialise ao redor de 5.0 e mais alto se o K na predialise for inferior a <4.5 mmol/L ou >6.0 mmol/L. Estes autores apontaram que o aumento da mortalidade, com hipocalemia, desapareceu quando a análise  foi ajustados quando da presença de inflamação e desnutrição. (Figura 2).


figura 2


Durante a primeira hora de diálise o K declina em média 1 mmol/L (podendo ser mais acentuada se o gradiente sérico/dialisado for maior) sendo que, nas próximas 2 horas o K declina mais de 1 mmol/L. Devemos lembrar, que em virtude do efeito rebote, que ocorre após a sessão de HD, a mudança no K sérico pode ainda ocorrer em 35% na primeira hora e ao redor de 70% na sexta hora após o término da sessão. Na verdade, o gradiente serico/dialisado é o grande determinante da quantidade de potássio removido e quanto menor a quantidade de K no banho maior a remoção de K.  Desta forma, se a concentração de K no banho se mantiver constante, durante a toda a sessão de HD, o gradiente se reduzirá ao longo de 4 horas de sessão (2).  (Figura 3).


figura 3


O que parece ser claro é de existir uma necessidade de se otimizar uma concentração de potássio no banho de dialise.  A maneira mais simples seria eliminar as grandes variações no potássio sérico que ocorrem durante a semana.  Isto poderia ser feito ao se prolongar o tempo de diálise ou aumentando a frequência (dialise diária). Em virtude do impacto em relação a logística e custos estas opções não podem ser generalizadas. Por estas razoes, a individualização do banho mantendo-se um gradiente fixo poderia ser uma maneira de evitar estas significativas flutuações do K sérico. Até o momento, parece ser razoável evitar a concentração de potássio no dialisado < 2 mmol/L e objetivar que o K sérico permaneça ao redor de 5.0 mmol/L na predialise. Isto dependera de auxilio, com orientação nutricional e de estudos clínicos randomizados que tenham como objetivo verificar o impacto na prescrição individualizada de potássio no banho de  diálise em termos de redução de mortalidade e morte súbita nesta população.


 


Fontes


1) Blog AJKD. https://ajkdblog.org/2017/11/06/kidneywk-serum-and-dialysate-electrolytes-and-the-risk-of-sudden-cardiac-death/


2) Pun et al. Modifiable risk factors associated with sudden cardiac arrest within hemodialysis clinics Kidney International Volume 79, Issue 2, Pages 218–227,2011


3)  Jennifer Lee, David C. Mendelssohn. . Optimizing dialysate potassium. Volume 20, Issue 4 Pages 573–579. 2016.

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