Hepatite C nas Unidades de Hemodiálise: diagnóstico e abordagem terapêutica

postado 04/04/2019


Neste mês foi publicado no Jornal Brasileiro de Nefrologia o artigo “Hepatite C nas Unidades de Hemodiálise: diagnóstico e abordagem terapêutica”, escrito pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em parceria com a Sociedade Brasileira de Hepatologia. Os autores propõem neste artigo de revisão um guia de orientação para rastreamento do HCV, adoção de medidas preventivas dentro das Unidades de Diálise e abordagem terapêutica dos pacientes dialíticos em nosso país.


Na última década progressos significativos surgiram no tratamento da infecção pelo HCV, com níveis acima de 90% de resposta sorológica e uma real perspectiva de eliminar a hepatite C nos próximos 15 a 20 anos. Porém, para programar estratégias para sua erradicação, é necessário melhor conhecimento sobre o número e características dos pacientes infectados.


De acordo com dados do último censo da SBN de 2017, a prevalência no Brasil é de 3,3%, cerca de três vezes maior do que é observado na população geral brasileira. Mesmo sendo elevados, esses percentuais estão bem abaixo da prevalência de 15,4% detectada nessa população há 16 anos. Ainda de acordo com dados norte-americanos, disponíveis no site do Center of Disease Control (CDC), mais da metade dos surtos de hepatite C de 2008 a 2015 ocorreu em ambientes de hemodiálise (HD).


O diagnóstico da hepatite C em pacientes com doença renal crônica (DRC) é dificultado por algumas razões, tais como: presença de quadro clínico inespecífico, sendo em muitas ocasiões assintomático; níveis normais ou discretamente aumentados (muitas vezes flutuantes) da enzima alanina aminotransferase (ALT) em praticamente metade dos pacientes infectados pelo HCV, presença de sorologia eventualmente falso-negativa; além da baixa viremia observada nestes pacientes.


Para rastreio inicial são utilizados os testes imunoenzimáticos, porém, mesmo utilizando testes de 3ª geração, podem haver resultados falsos negativos em pacientes imunocomprometidos e em HD. Além disso os testes sorológicos não são capazes de diferenciar entre infecção ativa e resolvida.  A detecção do HCV-RNA por método molecular - teste de ácido nucleico (NAT) -  segue como padrão ouro no diagnóstico de infecção ativa, com especificidade acima de 99% para os 6 genótipos. Estudos realizados para comprovar o fenômeno de viremia intermitente que ocorre nos pacientes em HD demostraram a importância da avaliação diagnóstica em mais de uma determinação, por meio de métodos moleculares nos pacientes inicialmente considerados não virêmicos.


O rastreio para hepatite C deve ser realizado em todos os pacientes que iniciam o programa dialítico ou são transferidos de outros centros, inicialmente com imunoensaio, e se positivo, confirmados por NAT. Caso o teste sorológico seja negativo o paciente segue a rotina de realizar sorologias semestralmente. Os níveis de ALT devem ser verificados na admissão na unidade de diálise (UD) e depois mensalmente. Pacientes infectados recentemente podem ter níveis de ALT elevados previamente à soroconversão, o que justifica a monitorização dos níveis para detecção precoce de novas infecções. Pacientes com alteração não justificada de ALT, mesmo que elevações discretas, devem ser investigados para hepatite B e C. Mudanças no valor de cut-off podem auxiliar na melhora da acurácia, mas o valor adequado ainda não foi definido. Sugere-se que o valor de ALT encontrado em paciente em hemodiálise seja acrescido de 50% do seu valor basal, no sentido de melhorar o desempenho diagnóstico da enzima.


O artigo também comenta medidas preventivas na transmissão da infecção pelo HCV nas UD e traz um checklist traduzido do CDC das diversas etapas necessárias para segurança do paciente. Em relação ao isolamento nas UD dos pacientes infectados, a qualidade de evidência contra ou a favor é ruim, e, conforme recomendação do último KDIGO, a estratégia de otimizar e reforçar os cuidados universais parece bastante eficaz em controlar a infecção pelo HCV, sem a realização do isolamento físico dos pacientes infectados.


O último tópico do artigo comenta sobre a escolha do tratamento baseado na taxa de filtração glomerular (TFG), genótipo, presença de cirrose e CHILD. Com o advento das novas drogas antivirais de ação direta (DAAs) e dos esquemas livres de IFN, abriu-se uma nova perspectiva para pacientes com doença renal crônica, permitindo o alcance de índices elevados de resposta virológica sustentada (RVS). Pacientes com DRC em tratamento conservador e com TFG superior a 30 mL/min podem ser tratados com qualquer uma das drogas que são incorporadas aos esquemas de tratamento da hepatite C no nosso país: sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir, ledipasvir, a combinação ombitasvir/veruprevir/dasabuvir (3D) e a combinação grazoprevir/ elbasvir. Entretanto, pacientes com TFG inferior a 30 mL/ min têm limitação ao uso de sofosbuvir, uma droga de eliminação renal. Seja qual for o esquema de tratamento, o critério de cura é a documentação da negatividade do HCV-RNA 3 meses após o término do tratamento.


O presente artigo traz um posicionamento da SBN e da SBH quanto a pontos que devem ser debatidos em nossa rotina, para que possamos diagnosticar e disponibilizar as novas drogas para o tratamento do HCV de pacientes portadores de DRC, em especial aqueles em diálise,  modificando radicalmente o desfecho clínico no que diz respeito aos resultados do transplante renal e ao desenvolvimento de doença hepática crônica.


Boa leitura a todos


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