Paciente portadora de doença renal crônica, secundária a hipertensão arterial sistêmica há 17 anos em hemodiálise

postado 22/07/2015

Confira o primeiro caso clinico de doença óssea postado pela Dra. Melani Custódio (Médica Pesquisadora, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo) em nosso Blog. Participe, respondendo as perguntas formuladas pelos autores.


Autores:


Dr. Marco Antonio H. Karam

Médico Nefrologista do Instituto de Nefrologia de Campinas e do Hospital Estadual de Sumaré/UNICAMP


Dra. Dra. Vanda Jorgetti

Nefrologista do Laboratório de Fisiopatologia Renal, FMUSP




Identificação:

M.M.C.A., 66 anos, sexo feminino, parda. Natural e procedente de Campinas.


História da Moléstia atual:

Paciente portadora de doença renal crônica, secundária a hipertensão arterial sistêmica há 17 anos em hemodiálise (3 sessões semanais).


Ao longo dos anos, os níveis séricos de PTH foram se elevando, apesar da paciente ser tratada com análogos de vitamina D e quelantes de fósforo. O tratamento foi descontinuado várias vezes devido à hiperfosfatemia. Em Outubro de 2013 os níveis de PTH estavam em 1696 pg/ml e a paciente apresentou dores intensas nos membros inferiores, constatando-se fratura espontânea bilateral de colo de fêmur. O tratamento de escolha foi cirúrgico (para as fraturas de colo de fêmur) e, durante a cirurgia, também foi submetida à biopsia óssea de crista ilíaca. Os resultados dos exames laboratoriais e das medicações recebidas pela paciente, no momento da biopsia até o seu resultado, estão descritos na tabela a seguir.


caso_01_do_tabela




Perguntas:

  • Você discorda de alguma conduta tomada nesse caso? O que teria feito diferente?
  • A indicação da Bx óssea foi adequada?
  • O que se espera encontrar, na biópsia, principalmente justificando as fraturas ocorridas?
  • A intoxicação Al seria uma possibilidade? Por quê?




tabela


Em conclusão: O tecido ósseo de M.M.C.A. apresenta:

1- Sinais de osteoporose (diminuição do volume trabecular-BV/TV; aumento da separação das traves-Tb.SP e diminuição do número de traves-Tb.N)

2- Osteíte fibrosa leve (aumento do volume e superfície ósteoide-OV/BV,OS/BS; da superfície reabsorvida- ES/BS; da superfície de osteoblastos-Ob.S/BS; da superfície de osteoclastos Oc.S/BS, e presença de fibrose na medula óssea-FB.V).

Alguns dos parâmetros que avaliam a mineralização óssea mostram que a mesma está comprometida (superfície mineralizante –MS/BS, taxa de aposição mineral-MAR, Taxa de formação óssea –BFR/BS e pelo intervalo de tempo de mineralização –MLT),


Comentários:

Considera-se que todo paciente com um volume trabecular menor que 11% tem

100 % de chance de desenvolver fratura, valor muito próximo do observado na paciente.

As colorações especificas para alumínio é ferro mostraram depósitos de alumínio recobrindo 30% das trabéculas ósseas e extensos depósitos de ferro(+++) na medula óssea.

Assim essa paciente deve ser tratada com desferroxamina na dose preconizada que é de 5 mg/Kg, 1 vez por semana por pelo menos 6 meses. Essa dose é a recomendada para tratamento da intoxicação aluminica. A presença de alumínio não é de se estranhar, pois a paciente faz diálise há muito tempo.

Provavelmente, as fraturas não são decorrentes unicamente da intoxicação aluminica, e sim, do comprometimento da microarquitetura óssea. Vale lembrar que essa paciente tem 66 anos e provavelmente é menopausada há muito tempo, fatores que também contribuem para a perda de tecido ósseo. O aumento da reabsorção óssea maior que o da formação, também contribuiu para a perda de tecido ósseo.

Não se conhece o tempo e a dose de desferroxamina para tratar os extensos depósitos de ferro que ela tem na medula.

Quanto aos depósitos de ferro na medula podemos inferir que essa paciente apresenta os estoques de ferro muito elevados. Qual o significado clinico desse achado? Não sabemos. Sugiro a leitura do artigo anexo que mostra que os níveis de ferritina refletem esses estoques mas como repor ferro adequadamente nos pacientes em diálise.


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Evolução Clínica


evolucao_clinica


A paciente recebeu 12 meses de desferroxamina, sem interrupções, tendo sido suspenso em dezembro de 2014.

Após 18 meses de tratamento com cinacalcete e análogos da vitamina D, os níveis de PTH voltaram a subir.


Perguntas:

1- Referente a prescrição da paciente: deveria ter sido conduzida de outra maneira?

2- Esta paciente é considerada não responsiva a tratamento clínico?

3- Com relação aos achados da biópsia, era o esperado?

4- Qual conduta a ser recomendada agora?

5- Há necessidade de nova biópsia óssea?


Artigo recomendado:

Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Jan;4(1):105-9. doi: 10.2215/CJN.01630408. Epub 2008 Oct 8.

Serum ferritin level remains a reliable marker of bone marrow iron stores evaluated by histomorphometry in hemodialysis patients. Rocha LA1, Barreto DV, Barreto FC, Dias CB, Moysés R, Silva MR, Moura LA, Draibe SA, Jorgetti V, Carvalho AB, Canziani ME.


 


 

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