Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis

postado 03/03/2020

Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis

Autor  : Rui Toledo Barros

Faculdade de Medicina da USP

As vasculites sistêmicas associadas ao anticorpo ANCA constituem um grupo de entidades com manifestações clínicas variadas, que se apresentam tanto como formas leves, com sintomas constitucionais, ou como formas muito graves de glomerulonefrites rapidamente progressivas, e/ou hemorragia pulmonar com insuficiência respiratória. Nestas últimas situações, para se reduzir a evolução para doença renal crônica e baixar a taxa de mortalidade,  impõe-se tratamento de indução com imunossupressão intensiva. Os agentes preferenciais indicados nesta fase, nas vasculites ANCA-associadas, incluem : corticosteróides em doses elevadas, ciclofosfamida e rituximab (anti-CD20), todos igualmente implicados com a ocorrência de efeitos adversos graves.

A indicação de plasmaferese como terapia de indução de vasculites ANCA-associadas tem sido tema de controvérsias na prática nefrológica diária. Em 2007, Jayne e cols relataram estudo prospectivo e randomizado, envolvendo 137 pacientes com vasculite-ANCA , confirmada por biópsia renal, com creatinina sérica > 5,60 mg/dL, envolvendo  2 grupos : pulsoterapia com metilprednisolona (3 doses de 1000 mg) ou tratamento com plasmaferese (7 sessões em 14 dias), todos sob terapia previa com ciclofosfamida oral mais prednisona. Neste estudo, a plasmaferese aumentou de modo significante a taxa de recuperação da função renal em 3 meses e a sobrevida livre de diálise em 12 meses, sem aumento de efeitos adversos 1. Demais relatos do uso de plasmaferese em vasculites-ANCA com quadros graves de insuficiência renal e/ou hemorragia pulmonar,  se referem a estudos observacionais de casuística limitadas e resultados inconclusivos 2-3 .

Em recente número do NEJM, Walsh e cols. relatam  os resultados do extenso e randomizado protocolo PEXIVAS, que incluiu 704 pacientes com vasculites graves, ANCA-associadas, com seguimento médio de 2,9 anos, e que receberam, na indução, plamaferese ou 2 esquemas de corticosteróides orais (doses convencionais e doses reduzidas) 4 . Todos os pacientes dos 2 grupos foram previamente tratados com ciclofosfamida ou rituximab. Os autores deste estudo concluíram que o uso de plasmaferese não reduziu a taxa de mortalidade nem a evolução para nefropatia crônica terminal; o esquema de dose reduzida de corticosteróides, por outro lado, não se mostrou inferior em relação ao esquema convencional, quando analisado em relação aos mesmos desfechos e também não foram observados efeitos benéficos da plasmaferese nos casos de hemorragia pulmonar.

Estes resultados, indicariam, em principio,  que a adição de plasmaferese aos esquemas de imunossupressão convencional, não se traduziria  por efeitos favoráveis nos pacientes com vasculite-ANCA de alto risco. No entanto, este importante estudo tem certas limitações que devem ser consideradas : 1) a falta da biópsia renal no inicio do estudo tem implicações na interpretação dos resultados, uma vez que pacientes com lesões renais cronificantes e logicamente não-responsivos a plasmaferese, poderiam se comportar como “falha” no tratamento proposto; 2) o número de pacientes com hemorragia pulmonar grave foi relativamente pequeno (61), possivelmente insuficiente para uma conclusão definitiva sobre a eficácia deste procedimento.  

Na nossa opinião, a plasmaferese não deve ser sumariamente descartada como opção de tratamento em casos graves de vasculites-ANCA com disfunção renal,  merecendo novos enfoques em subgrupos específicos, com concomitante estratificação histopatológica. O mesmo pode ser afirmado em relação a hemorragia pulmonar,  sendo necessários  estudos com casuísticas maiores, análise de imagens sequenciais do trato respiratório e dos parâmetros de ventilação mecânica utilizados. Enquanto tais protocolos com estes objetivos não forem desenvolvidos, a plasmaferese pode ser sugerida como opção válida em casos de hemorragia pulmonar associada ao ANCA.

Referências

1.Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N, et al. Randomized trial of plasma exchange or high-dosage methylprednisolone as adjunctive therapy for severe renal vasculitis. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2180-8.

2. Klemmer PJ, Reif MS, Hogan SI, et al. Plasmepheresis therapy for diffuse alveolar hemorrhage in patients with small-vessel vasculitis. Am J Kidney Dis 2003; 42:1149-53.

3.Lauque D, Cadranel J, Lazor R, et al. Microscopic polyangiitis with alveolar hemorrhage : a study of 29 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000; 79:222-33.

4.Walsh M, Merkel PA, Peh CA, et al. Plasma exchange and glucocorticoids in severe ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2020; 382: 622-31.

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