Primeiro caso de Imagens em Radiologia

postado 16/01/2020

Autora Dra. Ana Luisa Silveira Vieira

Instrutora WINFOCUS

Professora de Urgência e Emergência – Faculdade de Medicina de Barbacena (FAME)

Professora de Ultrassonografia Point ou Care -Faculdade de Medicina de Barbacena (FAME)

Preceptora da Residência de Clínica Médica do HRBJA/ FHEMIG

Mestre em Saúde – UFJF


Apresentamos o caso do paciente A.W.C., 55 anos, natural e procedente de Barbacena/MG, com quadro de doença renal crônica secundária a nefropatia hipertensiva, em tratamento hemodialítico há seis anos na Clínica ProRenal. Tabagista e ex-etilista.

Paciente compareceu à sua sessão de diálise apresentando taquidispnéia, batimento de aleta nasal e saturação periférica de O2 de 88%. Pressão arterial = 160/100 mmHg, frequência cardíaca = 88 bpm. Os sintomas e queixas apresentados eram sugestivos de edema agudo de pulmão (EAP) hipervolêmico. Alguns dados refutavam essa hipótese: à ectoscopia, paciente apresentava-se com ausência completa de edema de membros inferiores; à ausculta pulmonar, murmúrio vesicular fisiológico; à pesagem, apenas 0,8 Kg acima do peso seco estabelecido.

Para melhor avaliação do quadro, foi realizada ultrassonografia point of care (POCUS) multissistêmica a beira do leito, pela nefrologista assistente.

A POCUS pulmonar é mostrada a seguir (imagem 1) e evidencia a presença de linhas B frequentes e difusas, em ambos pulmões. As linhas B correspondem a aumento de líquido extravascular pulmonar que, neste paciente, considerando o seu contexto clínico, sugere congestão pulmonar por hipervolemia. A literatura médica mostra evidências robustas de que a avaliação de congestão e hipervolemia no paciente dialítico realizada pela POCUS pulmonar é superior ao exame físico tradicional, optou-se por encaminhar o paciente para a diálise e foi realizada “ultrafiltração guiada por ultrassom”, ou seja, a diálise e a ultrafiltração transcorreram com a médica ao lado do paciente, fazendo avaliação ultrassonográfica seriada. Paulatinamente, as linhas B deram lugar às linhas A (imagens 2 e 3), o que corresponde à reaeração do pulmão e resolução da congestão, confirmando que o quadro inicial tratava-se de edema agudo de pulmão hipervolêmico. A retirada de líquido foi finalizada quando se atingiu padrão A pulmonar difuso e bilateralmente, que foi acompanhado por melhora completa dos sintomas respiratórios do paciente e pela normalização da saturação de O2. Ao todo, foi retirado 1,5L de ultrafiltrado do paciente, ou seja, reduzido 0,7L do seu peso seco. Em uma análise mais superficial, 700 mL de líquido acima do peso seco pode parecer insuficiente para causar o EAP porém, a POCUS cardíaca, também realizada a beira do leito (imagem 4) pela médica assistente, mostra o espessamento muito discreto do músculo cardíaco (parede livre do ventrículo esquerdo e septo interventricular) durante a sístole ventricular (traçado vermelho), quando comparada à diástole ventricular (traçado amarelo). Esse sinal indireto de baixa fração de ejeção ventricular justifica o fato de o paciente apresentar congestão pulmonar mesmo com aumento do seu ganho interdialítico pouco maior do que o habitual, em decorrência de um coração incompetente para bombear esse líquido.

O paciente terminou a sessão de diálise assintomático e com seu peso seco redefinido.


Breve discussão do caso:

A POCUS realizada pelo médico assistente, a beira do leito, atualmente é considerada uma ferramenta importante para extensão do exame físico e para o aumento da acurácia diagnóstica para as mais diversas patologias1. As evidências da literatura mostram que a POCUS aplicada à nefrologia tem utilidades diversas2 e que é possível que o nefrologista seja treinado e capacitado para realizá-la3. Em pacientes dialíticos, tem especial importância na avaliação do peso seco. Nesses indivíduos, o achado de linhas B pulmonares está relacionada com congestão pulmonar, com disfunção cardíaca sistólica e diastólica e com aumento da mortalidade4. Zoccali et al mostraram que a POCUS apresenta acurácia diagnóstica superior ao exame físico tradicional (edema de membros inferiores e ausculta pulmonar)5 e também superior à bioimpedância6 para avaliação de congestão pulmonar em pacientes em hemodiálise e em diálise peritoneal. Além disso, a característica dinâmica das linhas B, que tem sua frequência aumentada quando o pulmão se torna congestão e reduzida à medida que o paciente é ultrafiltrado7 permite que o nefrologista adeque o peso seco do seu doente com maior segurança e de forma mais fidedigna, quando a POCUS pulmonar é associada com a avaliação ultrassonográfica multissistêmica.


Referências


  1.  Narula J, Chandrashekhar Y, Braunwald E. Time to add a fifth pillar to bedside physical examination: inspection, palpation, percussion, auscultation, and insonation. JAMA Cardiol. 2018; 1;3(4):346-350.
  2.  Niyyar VD, O’Neill WC. Point-of-care ultrasound in the practice of nephrology. Kidney Int. 2018; 93(5):1052-1059.
  3.  Nunes AA et al. Development of skills to utilize point-of-care ultrasonography in nephrology practice. J Bras Nefrol. 2016; 38(2):209-214.
  4.  Zoccali C et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol. 2013;24(4):639-46
  5.  Torino C et al. The agreement between auscultation and lung ultrasound in hemodialysis patients: the LUST atudy. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11(11):2005-2011.
  6.  Panuccio V et al. Chest ultrasound and hidden lung congestion in peritoneal dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(9):3601-5.
  7.  Noble et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 2009;135(6):1433-1439.




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