RESOLUÇÃO FINAL DO CASO 124 : BÓPSIA RENAL

postado 24/10/2019

PATOLOGISTA : Dra. Marlene Antonia dos Reis – Univ. Federal do Triangulo Mineiro



Figura 1 – Hematoxilina-eosina. Há hipercelularidade endocapilar por proliferação de células (presente em 9 dos 11 glomérulos não-esclerosados), além de eventual cariorrexe. Evidencia-se uma crescente celular (presente em 5 dos 11 glomérulos não-esclerosados; não amostrados nesta figura, foram também evidenciadas crescentes fibrocelulares em 2 dos 11 glomérulos não-esclerosados), com podócitos reativos (presentes em 7 dos 11 glomérulos não-esclerosados). Há depósitos hialinos subendoteliais (presentes em 9 dos 11 glomérulos não-esclerosados).



Figura 2 – Prata metenamina. Há irregularidades da membrana basal do tipo espículas (presente em 9 glomérulos dos 11 não-esclerosados) e duplo contorno de algumas alças capilares (presente em 6 glomérulos dos 11 não-esclerosados).



Figura 3 – Imunofluorescência com soro anti-C1q. Positivo acentuado nos glomérulos, mesangial e em alças capilares, subepiteliais e alguns subendoteliais. Não evidenciado nesta figura: positivo peritubular difusamente. Além disso, também ouve positividade para anti-IgA em glomérulos (discreto), anti-IgG em glomérulos e peritubular (acentuado), anti-IgM em glomérulos (discreto) e anti-C3 em glomérulos (acentuado) e peritubular (focal).


Diagnóstico histológico realizado pelo Serviço de Patologia Renal da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM) :  Nefrite Lúpica mista: Associação de Classe IV G (A/C) – Proliferativa Difusa Global Aguda/Crônica e Classe V – Glomerulopatia Membranosa, com índice de atividade 19/24 e cronicidade de 5/12.


CONCLUSÕES FINAIS


Este caso em discussão teve 3 participações de nefrologistas, ocorrendo concordância do diagnóstico sindromico quanto a glomerulonefrite rapidamente progressiva;   foram levantadas as seguintes hipóteses para o diagnóstico etiológico:

  1. Lupus eritematoso sistêmico (LES) associado à psoríase
  2. LES induzido por drogas nesse caso o uso do imunobiológico – adalimumab)
  3. Amiloidose
  4. Endocardite bacteriana (por apresentar dupla lesão em válvula aórtica)

O diagnóstico histológico realizado pelo Serviço de Patologia Renal da Universidade Federal do Triangulo Mineiro (UFTM) concluiu tratar-se de uma Nefrite Lúpica, conforme descrição acima.


Evolução do paciente:


Após o diagnóstico de Nefrite Lúpica Classe IV + V, foi iniciado pulsoterapia com metilpredinisolona 1,0 g endovenosa (EV) por 3 dias, seguido de prednisona VO (1 mg/Kg/dia) associada a 6 pulsos mensais de  ciclofosfamida 800 mg EV.


Houve recuperação da função renal com suspensão da hemodiálise em 19/10/2017.


Ultima consulta no ambulatório de nefrologia em 20/11/2017: ureia 63 mg/dL, creatinina sérica 1,3 mg/dL, proteinuria de 24 h 1513 mg.


Considerações sobre o caso à luz da histopatologia e da literatura:


Com os achados da biópsia renal as hipóteses diagnósticas de amiloidose e glomerulonefrite associada à endocardite foram excluídas. Persistem as duas hipóteses levantadas pelos participantes: 1) LES associado à psoríase; 2) LES desencadeada pelo imunobiológico (adalimumab).


Quanto ao LES associado à Psoriase: A coexistência da psoríase com LES é considerada rara. Publicação de séries de casos. A prevalência de LES em pacientes com psoríase foi estimada em 0,69%. Existe um risco aumentado de doença renal crônica na psoríase, também são descritos associação com nefropatia por IgA e vasculite. Não encontramos nenhum caso de associação entre psoriase e nefrite lupica (sem o uso de imunobiológicos).


Já a associação de LES em pacientes que usam imunobiológicos – tem sido cada vez mais descrita. Em uma série reportada de 92 pacientes que desenvolveram LES associada ao uso de agentes anti-TNFα (infliximab, etarnercept e adalimumab), 2 pacientes tinham psoríase e 5 (7%) desenvolveram nefropatia.


Do ponto de vista fisiopatológico os agentes anti-TNFα podem formar complexos imunes, ativar o complemento e mediar a inflamação ao alternar a resposta de citocinas Th1 para Th2, aumentando assim a produção de anticorpos. Tratamento prolongado induz autoanticorpos, anticorpos antinucleares, anti DNAd  e anticorpos anticardiolipina. Geralmente clinicamente silenciosos e desaparecem com a interrupção da terapia.


O perfil de segurança do Adalimumab foi analisado em 23 458 patients de Trials clínicos com artrite reumatoide, artrite juvenil, espondilite, artrite psoriatica, psoríase e doença de Crohn (Ann Rheum Dis 2013;72:517–524).


Lições do caso:


Recomenda-se para o uso de agentes imunobiológicos em pacientes portadores de psoríase ou outras doenças auto-imune: Avaliação clínica pré-terapêutica cuidadosa;  Verificar manifestações clínicas pré existentes;  Realizar estudo imunológico (ANA, Anti-dsDNA, FR, aPL e ANCA) antes do início da terapia.


Referências:


Ungprasert PRaksasuk S. Psoriasis and risk of incident chronic kidney disease and end-stage renal disease: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2018; 50:1277-1283.


Ahuja TS, Funtanilla M,  de Groot JJ, Velasco A, Badalamenti J. IgA Nephropathy in Psoriasis. Am J Nephrol 1998;18:425–429


Prasad NAgarwal NBhaduria DGupta AJain M. A case of psoriasis with ANCA-negative pauci-immune crescentic glomerulonephritis in children. Pediatr Nephrol. 2011; 26:1173-4.


Ramos-Casals MBrito-Zerón PMuñoz SSoria NGaliana DBertolaccini LCuadrado MJKhamashta MA. Autoimmune diseases induced by TNF-targeted therapies: analysis of 233 cases. Medicine. 2007; 86(4):242-51.


Burmester GRPanaccione RGordon KBMcIlraith MJLacerda AP. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn's disease. Ann Rheum Dis. 2013; 72:517-24.

+www