Resultado final do caso 117 : Biópsia renal e discussão

postado 04/12/2017

Resultado final do caso 117 : Biópsia renal e discussão


Dra. Renata Mazar


Dr. Gabriel Figueiredo  


Faculdade de Medicina do ABC, SP


Exame microscópico da biópsia renal : Presença de 18 glomérulos com 3 globalmente esclerosados, os demais com alças capilares retraídas e tortuosas, notando-se discreta hipercelularidade endocapilar, com células tumefeitas e alargamentos focais dos espaços subendoteliais, com imagem em “duplo contorno”. Os túbulos exibem sinais de atrofia, ao lado de outros hipertróficos (vicariantes), circundados por fibrose intersticial discreta difusa. Ramos arteriolares com hiperplasia fibrocelular concêntrica da íntima. Ramos arteriais com hiperplasia fibrosa acentuada da íntima (V. figuras).


Imunoflorescência direta: Os cortes revelam traços de IgM em glomérulos. Demais Imunoglobulinas, frações do complemento e fibrinogênio resultam negativos.


Diagnóstico:

  1. Retração glomerular difusa, com sinais de dano endotelial crônico (Esclerose Glomerular Global 3/18)
  2. Atrofia tubular com fibrose intersticial discreta, difusa
  3. Arterioesclerose hiperplástica
  4. Hiperplasia fibrosa acentuada da íntima arterial

 


Observação:  A avaliação por imunofluorescência não permitiu caracterizar lesão mediada por imunocomplexos ou anticorpos antimembrana basal em atividade. O quadro morfológico favorece comprometimento primário em compartimento vascular. Neste contexto, considerar a possibilidade de Síndrome Hemolítico Urêmico e condições similares (Microangiopatia Trombótica / Esclerodermia / Síndrome de anticorpos anti-fosfolípide / Hipertensão Arterial Maligna).


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Discussão:


Diante do resultado da Biópsia renal, realizada pesquisa para trombofilias com resultado de Antocoagulante lúpico relação LA Rastreio/LA Confirmatório com apresentação de LA moderada. Optado então por início de anticoagulação oral. Apesar do resultado final de Microangiopatia Trombótica, foram revistas na ocasião outras hipóteses diagnósticas para o caso:


1) Glomerulonefrite Proliferativa difusa


Esta manifestação equivale a classe IV em uma biópsia renal lúpica, pela International Society of Nephrology (ISN)/ Renal Pathology Society (RPS)(1), é a forma mais comum e a mais severa. Proteinúria e hematúria estão presentes em todos os pacientes com doença em atividade, quadro nefrótico e disfunção renal podem estar também presentes. Consumo de complemento, especialmente de C3, e presença de anti-DNA, estão classicamente presentes, na atividade da doença. Histologicamente, por definição, mais de 50% dos glomérulos precisam estar acometidos, com envolvimento endocapilar principalmente durante a atividade e, eventualmente extracapilar. Pode ainda ser classificada quanto ao acometimento segmentar (IV-S) ou difuso (IV-G) do tufo glomerular. Na imunofluorescência existe depósito de imunoglobulinas e frações do complemento, gerando um padrão descrito na literatura como “full house” característico de pacientes com nefrite lúpica.


No caso em questão, tornou-se a nossa principal hipótese inicialmente frente a perda de função renal, proteinúria subnefrótica, hematúria e consumo de complemento.


2) Microangiopatia trombótica (MAT)


A MAT, consiste em uma desordem microvascular caracterizada por uma síndrome aguda de anemia hemolítica microangiopática, cujo marco é o achado de esquizócitos no sangue periférico, trombocitopenia e lesão de órgão alvo ocasionada por agregação plaquetária na microcirculação. Múltiplas condições cursam com lesão endotelial e, consequentemente, MAT, porém cada uma com diferentes vias patogênicas. Dentre elas destacam-se: síndrome hemolítica urêmica (SHU) clássica e atípica, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), coagulação intravascular disseminada (CIVD), crise esclerodérmica e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF).


No caso em questão gostaríamos de destacar duas delas:


- SHU atípica: pode ocorrer em qualquer idade, a via patogênica é de incapacidade de regulação da via alternativa de complemento, gerando ativação e aumento de C5a e C5b-9. Em 2/3 dos casos se manifesta em um indivíduo com uma inabilidade congênita de controlar o complemento, como no LES, semelhante ao caso acima.


- SAAF: pode desencadear lesões vasculares intra-renais, e, quando ocorre, o quadro clínico se caracteriza por hipertensão e queda da função renal, podendo ser aguda com rápida evolução para diálise ou de caráter insidioso. Quando ocorre manifestação de lesão de outros órgãos temos a chamada SAAF catastrófica(2). Vale a pena lembrar que a SAAF pode levar a disfunção renal por outros mecanismos que não a MAT, eventos trombóticos maiores como a trombose de veia renal, classicamente cursa com dor lombar, hematúria, proteinúria e insuficiência renal aguda. Laboratorialmente os anticorpos definidores de SAAF são: anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti- beta 2 GPI.


A MAT é a lesão aguda mais importante em 4-40% das biópsias em nefrite lúpica, frequentemente com sobreposição de outras classes histológicas, caracterizando-se por trombos de fibrina nas arteríolas e capilares glomerulares. Dificilmente é encontrada de forma isolada em pacientes com LES. Outras alterações podem ser encontradas com menor especificidade: hiperplasia intimal fibrosa e a presença de trombos organizados com ou sem recanalização, oclusão fibrosa ou fibrocelular das arteríolas.


No caso em questão é uma hipótese a ser levantada, uma vez que é portadora de uma colagenose que sabidamente pode estar associada a MAT, apresenta proteinúria subnefrótica, disfunção renal e hematúria. Porém, apesar de se apresentar com anemia e trombocitopenia, a investigação etiológica não conseguiu caracterizar tal manifestação como hemolítica (haptoglobina, bilirrubina, DHL e reticulocitose normais), como será discutido na hipótese de glomerulonefrite membranoproliferativa que pode se manifestar com tal padrão histológico.


3) Glomerulonefrite mesangial associada a necrose tubular aguda


A glomerulonefrite mesangial, classe II em uma biópsia renal lúpica pela International Society of Nephrology (ISN)/ Renal Pathology Society (RPS) de 2003, é uma forma mais rara de ser diagnosticada devido ao fato desses pacientes apresentarem pouca proteinúria e função renal preservada, talvez a incidência de tal classe possa aumentar nos próximos anos devido a tendência mais liberal de realização de biópsia renal em pacientes lúpicos com proteinúria acima de 500mg/24horas(3). Na análise histológica encontra-se hipercelularidade mesangial, de graus variados, e expansão de matriz mesangial, depósito subepitelial e sudendotelial podem ser identificados em análise de imunofluorêscencia ou eletrônica. Geralmente o prognóstico renal é excelente e nenhuma terapia específica é necessária.


A paciente em questão apresentava-se com disfunção renal, o que levava a crer, que, caso houvesse apenas um acometimento mesangial, este poderia estar associado a necrose tubular aguda (NTA). Há relatos na literatura de acometimento tubular com necrose em indivíduos com proteinúria nefrótica, especialmente naqueles com hipoalbuminemia grave. Os mecanismos de tais manifestação não são bem esclarecidos, há a sugestão de que hipovolemia e edema intersticial contribuam ao desenvolvimento de disfunção renal(4). O fato de não estar profundamente hipoalbuminêmica e não ter proteinúria de grande monta faz esta hipótese menos plausível.


 


4) Glomerulonefrite esclerosante


A glomerulonefrite esclerosante, ou classe VI, já é um grau avançado, mais que 90% de esclerose glomerular, e o quadro clínico envolve perda de função renal com sedimento urinário relativamente inocente. O processo representa um processo de cicatrização de uma inflamação previa das classes III e IV. A implicação terapêutica da identificação dessa lesão é a futilidade da terapia imunossupressora.


No caso em questão, tal hipótese é válida uma vez que a paciente apresentava-se com um delta de tempo importante sem drogas imunossupressoras e perda de função renal, porém a presença de uma boa relação córtico medular a ultrassonografia renal denota um componente agudo da disfunção renal.


 


5) Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP)


A GNMP ou também descrita como mesangiocapilar, se refere aos achados histológicos com hipercelularidade mesangial, proliferação endocapilar, remodelamento capilar, formação de imagem em duplo contorno e duplicação de membrana basal(5). Classicamente a GNMP era classificada, a depender dos achados pela microscopia eletrônica, em tipo I (com depósitos subendoteliais), tipo II (doença de depósito denso) ou tipo III (por vezes com depósito subendotelial e subepitelial), porém esta classificação vem sendo substituída por uma com maior aplicabilidade clínica, baseada nos achados da imunofluorescência, tal classificação sugere a divisão em GNMP mediada por complemento, imunocomplexos ou ausência de depósito imune(6). Tal classificação, mais atual, ajuda a guiar o raciocínio etiológico e terapêutico. A GNMP mediada predominantemente por complemento é uma manifestação de uma condição de desregulação da via alternativa do complemento, muitas vezes desencadeada por deficiência de fatores inibitórios de tal via, como o fator H e fator I. No caso em questão as duas outras hipóteses devem ser consideradas, a mediada por imunocomplexos ou a ausência de depósito imune. Em relação a ausência de depósito imune, acredita-se que esta pode ser uma manifestação histológica sequelar de uma microangiopatia trombótica, discutido entre as possibilidades diagnósticas para nosso caso. Em relação a GNMP associada a imunocomplexos faz-se uma hipótese atrativa, uma vez que lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma das causas para tal condição, junta de outras como artrite reumatoide, síndrome de Sjogren, hepatite B e C, discrasias plasmocitárias entre outras(7).


No caso em questão, sendo a paciente lúpica, com perda importante de função renal, C3 diminuído, apresentando hematúria e proteinúria, torna-se uma hipótese possível para o caso, se enquadrando melhor na glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por imunocomplexos. Neste item vale a reflexão proposta por alguns autores de revisarmos a classificação atual da nefrite lúpica incluindo outras formas não contempladas atualmente como a GNMP, podocitopatias lúpicas e mesmo as MATs(8).


 


Leitura sugerida :

  1. Weening JJ, Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB, et al. The

classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney


International. 2004;65(2):521-30.

  1. Nayer A, Ortega LM. Catastrophic antiphospholipid syndrome: a clinical review. J

Nephropathol. 2014;3(1):9-17.

  1. Almaani S, Meara A, Rovin BH. Update on Lupus Nephritis. Clinical journal of the

American Society of Nephrology : CJASN. 2017;12(5):825-35.

  1. Chen T, Lv Y, Lin F, Zhu J. Acute kidney injury in adult idiopathic nephrotic syndrome.

Renal Failure. 2011;33(2):144-9.

  1. Masani N, Jhaveri KD, Fishbane S. Update on membranoproliferative GN. Clinical

journal of the American Society of Nephrology : CJASN. 2014;9(3):600-8.

  1. Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis: pathogenetic

heterogeneity and proposal for a new classification. Seminars in Nephrology. 2011;31(4):341-8.

  1. Sethi S, Fervenza FC. Membranoproliferative glomerulonephritis-- a new look at an old

entity. The New England journal of Medicine. 2012;366(12):1119-31.

  1. Mubarak M, Nasri H. ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: time to take a look

on the achievements and limitations of the schema. J Nephropathol. 2014;3(3):87-90.



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