Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy

postado 30/07/2019

Autor: Rui Toledo Barros


Faculdade de Medicina da USP


A nefropatia membranosa (NM)  constitui uma das causas mais freqüentes de síndrome nefrótica em adultos, com incidência  aproximada de 8-10 casos por milhão de habitantes por ano. Trata-se de lesão imunológica causada por antígenos específicos que se ligam a seus anticorpos, que se depositam no espaço subepitelial  da membrana basal glomerular, com conseqüente disfunção podocitária e proteinúria maciça. Um total de 70 a 80% dos pacientes com NM tem autoanticorpos circulantes contra o receptor da fosfolipase A2 (PLA2R) e 1 a 3% tem anticorpos contra a trombospondina tipo-1 contendo o domínio 7A (THSD7A). Em pacientes com anti-PLA2R positivo, existe forte correlação entre os níveis do anticorpo e a atividade da estado proteinúrico, sugerindo relação causal.


Estratégias para o tratamento da NM tem sido um dos maiores focos de controvérsias na área nefrológica. Remissão espontânea da síndrome nefrótica ocorre em aproximadamente 30% dos casos. Nos demais, que permanecem nefróticos, 40 a 50% podem evoluir para doença renal crônica terminal no prazo de 10 anos.Alguns estudos clínicos ao longo da últimas décadas mostraram que a corticoterapia é geralmente ineficaz na remissão da proteinúria. Os esquemas que utilizam corticosteróides em conjunto com alquilantes podem ser eficazes em até 60% dos casos, porem às custas de efeitos tóxicos adversos, como infecções, mielossupressão, infertilidade e neoplasias.Os inibidores da calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) são eficazes  porem  estão associados a elevadas taxas de recidivas, além  de considerável efeito nefrotóxico.


Em Julho de 2019, Fervenza FC e colaboradores relataram  no NEJM (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1814427)  um estudo clínico randomizado e prospectivo (MENTOR Study) com objetivo de testar se o anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) poderia ser considerado não-inferior à ciclosporina na remissão da proteinúria, tanto na indução como no seguimento. Aos 24 meses, 39 de 65 pacientes (60%) do grupo rituximab se encontravam em remissão completa ou parcial, quando comparados com 13 de 65 pacientes (20%) do grupo ciclosporina. Perda progressiva da função renal foi mais lenta no grupo rituximab, devido possivelmente ao efeito nefrotóxico crônico da ciclosporina. Os autores concluíram que o rituximab não foi inferior à ciclosporina na indução da remissão completa ou parcial em 12 meses e foi superior na manutenção da remissão em até 24 meses.


A questão que aflora deste estudo é a seguinte : o rituximab ou outro anticorpo anti-CD20 seria o tratamento de escolha para todos os pacientes com nefropatia membranosa ? Provavelmente ainda não ! Deve ser levado em conta que até o momento não existem estudos controlados com grandes casuísticas e o efeito do rituximab na preservação da função renal em prazos maiores que 8-10 anos é desconhecido. Em 25 a 30% dos casos de NM com síndrome nefrótica o rituximab é ineficaz, possivelmente por induzir depleção  apenas transitória dos anticorpos nefritogênicos. No entanto, esta classe de anticorpos monoclonais, representa, sem dúvida,  um avanço no tratamento das glomerulonefrites imunomediadas. Em nosso país, infelizmente, problemas estruturais, como disponibilidade e custo, limitam o acesso do anti-CD20 para um grande número de pacientes, inclusive na rede de saúde suplementar.

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