Síndrome nefrótica e insuficiência renal progressiva em paciente feminina com linfadenopatia, esplenomegalia e  neuropatia periférica

postado 19/07/2019

Diagnóstico Final do Caso 123 : Síndrome nefrótica e insuficiência renal progressiva em paciente feminina com linfadenopatia, esplenomegalia e  neuropatia periférica.


Doença de Castleman associada à Síndrome POEMS


Autor: Francisco José Verissimo Veronese


Neste relato de caso descrevemos uma paciente do sexo feminino com marcadores clínicos, laboratoriais e imunohistoquímicos que foram diagnósticos da variante multicêntrica da Doença de Castleman (MCD) associada à síndrome de POEMS (Peripheral neuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal gammopathy, and Skin changes). Durante a evolução da doença, a paciente apresentou astenia, edema, múltiplos linfonodos, esplenomegalia, anemia grave, polineuropatia mista e insuficiência renal grave,  que evoluiu para necessidade de diálise crônica. O envolvimento renal na doença de Castleman é descrito em 25% a 54% dos pacientes com variantes histológicas plasmocítica ou celularidade mista.


Atualmente, os critérios diagnósticos de consenso propostos para MCD  requerem tanto critérios maiores (linfonodo patológico e linfoadenopatia multicêntrica), pelo menos 2 de 11 critérios menores com pelo menos uma anormalidade laboratorial, e exclusão de doenças infecciosas, malignas e doenças autoimunes. A paciente apresentava dois critérios maiores e mais de dois critérios menores, caracterizados por: proteína C-reativa elevada, anemia, trombocitopenia, hipoalbuminemia, disfunção renal, proteinúria, gamopatia policlonal, sintomas constitucionais, esplenomegalia, edema e lesões de pele.


Os principais critérios para o diagnóstico da síndrome de POEMS são polineuropatia desmielinizante, distúrbio monoclonal de proliferação de células plasmáticas onde lambda é prevalente, lesões ósseas escleróticas e elevação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Critérios menores incluem organomegalia, endocrinopatia, alterações da pele (hiperpigmentação, acrocianose, hipertricose, unhas brancas), papiledema, trombocitose e policitemia. Diabetes mellitus e disfunção tireoidiana têm alta prevalência em POEMS. Entre 11% e 30% dos pacientes com POEMS que têm um distúrbio clonal plasmático documentado também têm a doença de Castleman tipicamente com hiperplasia angiofolicular. A paciente que relatamos apresentou um critério maior obrigatório, dois outros critérios maiores e três critérios menores para a síndrome POEMS, embora sem um distúrbio monoclonal de células plasmáticas.


O envolvimento renal com ou sem insuficiência renal na MCD, conforme relatado em poucas séries de casos publicados, varia de 25% a 54% e no POEMS é de cerca de 6%. A histologia renal da MCD revela lesões glomerulares e tubulointersticiais, mais frequentemente lesões de pequenos vasos com microangiopatia trombótica (8-60%), amiloidose AA (20-39%), nefrite tubulointersticial (6-11%), ou glomerulonefrite membranoproliferativa (11%). Na síndrome de POEMS, os achados histológicos são diversos, incluindo expansão mesangial, estreitamento da luz capilar, espessamento da membrana basal, depósitos subendoteliais, alargamento do espaço subendotelial, edema e vacuolização de células endoteliais e mesangiólise. A imunofluorescência é negativa para depósitos imunológicos. Em acordo com a literatura, observamos que a biópsia renal da paciente revelou achados compatíveis, caracterizados por expansão e hipercelularidade mesangial, espessamento da membrana basal e nefrite tubulointersticial aguda grave com células linfoplasmocitóides compostas de linfócitos, neutrófilos, eosinófilos e plasmócitos.


Diferentes opções terapêuticas para MCD foram testadas com resultados variáveis. Entre essas, cirurgia, irradiação, corticosteróides, rituximabe, quimioterapia combinada incluindo CHOP ou CVAD (ciclofosfamida, vincristina, adriamicina, etoposídeo), agentes anti-IL6 (tocilizumabe, siltuximabe), transplante autólogo de células-tronco, anticorpos monoclonais e drogas imunomoduladoras (bortezomibe, talidomida e sirolimus). Uma terapia inicial para MCD de grau leve poderia ser rituximabe e esteróides, e se houvesse uma resposta inadequada, uso de agentes anti-IL6 ou quimioterapia. Para casos mais graves como foi o contexto desta paciente, a quimioterapia está indicada, assim como deve ser considerado o uso de agentes imunomoduladores, anti-IL6  e/ou rituximabe.



Biópsia renal. (A) Parênquima renal com células linfoplasmocitóides distribuídas focalmente no interstício e nos túbulos. Alguns glomérulos mostram esclerose global e observa-se acentuada fibrose intersticial e atrofia tubular em 50% do parênquima renal (PAS, aumento de 100x). (B) Expansão leve da matriz mesangial e aumento da celularidade, e espessamento da membrana basal glomerular (hematoxilina-eosina, aumento de 400x). (C) Infiltrado celular inflamatório focal no interstício composto por linfócitos, neutrófilos, eosinófilos e plasmócitos. Observa-se hialinose e hipertrofia arteriolar focal (hematoxilina-eosina, aumento de 100x). (D) Espessamento moderado da membrana basal glomerular com expansão moderada da matriz mesangial (Prata Metenamina de Jones, aumento de 400x).



Biópsia de Linfonodo. (A, B) Tecido linfóide com hipoplasia folicular, apresentando infiltração sinusoidal e medular de linfócitos e plasmócitos. (A) Coloração com hematoxilina-eosina, aumento de 40x. (B) Hematoxilina-eosina, aumento de 400x. (C, D) Imuno-histoquímica mostrando positividade para linfócitos B CD20 + (C) e células plasmáticas CD138 + (D).

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